МИ рискове / ползи Неутрални

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

13 октомври 2008 г. (Вашингтон, окръг Колумбия) - Лидерите на някои от по-провокативните изпитвания и регистри на наркотици (DES) от последните няколко години изглежда, че предпазливо се съгласяват, че DES вероятно не увеличава смъртността в сравнение с голия метал стентове, но никой не беше убеден, че по-новите устройства всъщност могат да осигурят обезщетение за смъртност за целия борд. Изследователи от регионите Берн-Ротердам, SCAAR и DYNAMIC, клиничното изпитване BASKET-LATE и "мега-мета-анализът Стоун / Киртан", наред с други, представиха данни за късния период тук, в първия ден на TCT 2008 среща. Повечето изглежда са съгласни: дори при повече проследяване данните, в съвкупност, не отговарят на нерешени въпроси относно избора на стент.

"Убеден съм, че няма разлика в смъртта / MI, но малко се колебая да мисля, че те наистина намаляват смъртността", завърши след презентациите модераторът на сесията д-р Стивън Уиндекер (Швейцарски сърдечно-съдов център, Берн).

Д-р Питър Джуни (Университета в Берн, Швейцария) представи петгодишно проследяване от регистъра в Берн (без нови данни от Ротердам). В съответствие с четиригодишните данни, които групата публикува по-рано тази година [1], петгодишните резултати продължават да сочат към „непрекъснат риск“от късна и много късна стентова тромбоза при пациенти, лекувани с DES, достигайки 3, 5% за пет години. Но Juni също твърди, че смъртните случаи от тромбоза на стент са ниски: от повече от 8000 пациенти 702 смъртни случая и 192 тромбози на стент са настъпили до четири години, но само 27 смъртни случая изглежда са свързани с тромбоза на стент.

В последвалата дискусия, Джуни каза: „Не вярвам, че тромбозата на стентите реално ще увеличи смъртността, но е ясно, че DES намалява степента на реваскуларизация, а също така, че рестенозата е свързана с MI и може би дори повишена смъртност. Така че от механистичен от гледна точка, може да се окаже, че има намаление на MI или смърт с DES, но все още не знаем. Това, което не бива да забравяме, е, че ефектът от двойната антитромбоцитна терапия може да е значителен, а аз не напълно убеден, че в данните от наблюдението можем напълно да се приспособим към ефекта от дългосрочната двойна антитромбоцитна терапия при много пациенти с DES, така че може би малко ще надценим ползата от DES по отношение на MI и смъртта. Времето ще покаже."

Две презентации - актуализация на „мега-мета-анализа“, представена от д-р Грег Стоун (Колумбийския университет, Ню Йорк, Ню Йорк) и данни от регистъра от Израел, представени от д-р Ран Корновски (Медицински център Рабин, Тел Авив) - -конституират най-положителните данни в сесията, подкрепящи намаляване на смъртта / MI с DES над голи метални стентове. Стоун и други убедително твърдят, че DES може да намали смъртността и MI, свързани с рестеноза и реваскуларизация, и че тази полза може да компенсира и дори да засенчи рисковете от смърт / MI, свързани с тромбоза на стент.

Но други водещи посочиха опасностите да разчитат на регистри и мета-анализи на регистрите, тъй като те не могат напълно да се приспособят към пристрастия. Д-р Рон Уексман (Институт за сърдечно-съдови изследвания, Вашингтон, Окръг Колумбия), който представи обзор, аргументиращ се за по-голяма употреба на стентове от голи метали, заяви, че според него DES се дава твърде много кредит за намаляване на смъртността.

"Двойната антитромбоцитна терапия от 12 или повече месеца е показана при пациенти с ОКС, за да се намали рискът от смъртност", казва Ваксман. "Ако сравните пациенти, които приемат двойна антитромбоцитна терапия за една година спрямо един месец, имате някаква причина да смятате, че това, [не DES,] е причината за намаляването на смъртността им. И ако наистина по-малко реваскуларизация би имало намалена смъртност, защо тогава тя никога не се е проявявала в хирургичните изследвания срещу стент, когато те винаги са показали намаление на процентите на реваскуларизация, но никога намаляване на смъртността? Тази магия, че DES намалява смъртността е толкова добре да се вярва ", каза той, В собственото си представяне Waksman посочи липсата на данни, подкрепящи ролята на DES за стентове от голи метали при пациенти със съдове, по-големи от 3, 5 mm, или при пациенти с присаждане на сапфенални вени. Дори в AMI той казва, че неговата институция използва само стентове с голи метали в тази обстановка и е малко вероятно да промени решението си въз основа на това как излиза изпитанието HORIZONS-AMI, което ще бъде представено по-късно на това заседание. Дори ако DES изглежда да превъзхожда стентовете от голи метали в това изпитание, това са само едногодишни данни, а предишни регистри предполагат, че има „наваксване“в събития на две и три години, поради късното DES тромбоза, отбеляза Уексман.

Селективно използване на DES

Д-р Matthias E Pfisterer (Университетска болница, Базел, Швейцария), който представи тригодишни данни от BASKET-LATE, също дойде в подкрепа на по-селективното използване на DES. Данните му сочат, че има постоянна полза от DES при високорискови пациенти, лекувани със стентове по-малки от 3, 0 mm, но по-висок процент на късна сърдечна смърт / MI при пациенти, лекувани с по-голям DES за заболяване на големи местни съдове.

"При пациенти с малки стентове ползата от реваскуларизация на целеви съдове [TVR] превишава малкото, незначително увеличение на събитията, свързани с късна тромбоза, но при пациенти с големи стентове, значителният излишък при събития, свързани с късна тромбоза, надвишава малкия TVR полза ", заключи Pfisterer.

Д-р Ulf Stenestrand (Университета Линчепинг, Швеция), който представи SCAAR данни, разкрити за първи път на срещата на ESC 2008 (както се съобщава от сърдечна тел), изтъкна ролята на поне някои DES - но не всички - при пациенти с диабет. По време на приключилата дискусия той завърши: "Вярвам, че има определени подгрупи, от които имаме полза, както по отношение на смъртта, така и на MI и евентуално намаляване на смъртността, но като каза това, ние също имаме групи, в които не получаваме нищо, използвайки a DES. Икономически не е добре, а в дългосрочен план дори може да съществува риск от увеличаване на смъртта и MI, тъй като виждаме този продължаващ риск от тромбоза на стент, който не намалява в нито едно от рандомизираните изпитвания или регистри. продължава с около 0, 6% всяка година."

В по-голямата си част всички експерти, участващи в сесията, се съгласиха, че има все повече доказателства в подкрепа на използването на DES при по-сложно заболяване, но за да се улесни значително тяхното използване в по-големи съдове и по-малко сложни лезии в очакване на по-добри данни.

Корновски в заключителен коментар даде на публиката още нещо, за което да помислят, освен сравненията на DES и голи метални стентове. "Мисля, че не е само стентът, а начинът, по който използвате стента", каза той. "Вярвам, че философията на PCI се е изместила в това, че вършим по-добра работа, използвайки DES с по-пълно покритие, с по-пълна реваскуларизация и по-дългосрочно двойно антитромбоцитно приложение. И ако приложите това, може да се окажете с по-добър резултат [независимо от избора на стент]. Това открихме и според мен е правилно."

1. Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M, et al. Честота и корелати на тромбозата на стент-тромбоза в рутинната клинична практика. 4-годишни резултати от голямо 2-институционално кохортно проучване. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1134-40. абстрактен