Актуализация на ASCO за лекарства, променящи костите, при метастатичен рак на гърдата

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

2 март 2011 г. - Американското дружество по клинична онкология (ASCO) е издадено актуализирано ръководство за използването на костно-модифициращи средства при пациенти с метастатичен рак на гърдата. Насоките сега включват новия наркотик деносумаб (Xgeva, Amgen), който беше одобрен в края на миналата година, в допълнение към бифосфонатите золедронова киселина и памидроната.

Актуализацията беше публикувана онлайн на 22 февруари в Journal of Clinical Oncology.

Предишните версии на това ръководство (последно актуализирано през 2003 г.) се отнасят специално за употребата на бисфосфонати при рак на гърдата, които са единствените костно активни лекарства, посочени в тази популация от пациенти. Сега, когато denosumab, анти-RANKL моноклонално антитяло, също е на разположение, ръководството се отнася до "костно-модифициращи средства."

Освен това обхватът на указанията е стеснен, за да се разглежда само метастатичният рак на гърдата, обясняват авторите. Отделна актуализация ще обхване използването на костно-модифициращи средства като помощно лечение на рак на гърдата и за управление на костната загуба, свързана с лечението.

Започнете терапията, когато има разрушаване на костите

Обновеното ръководство препоръчва костно-модифициращите средства да се използват при пациенти с метастатичен рак на гърдата, които имат данни за разрушаване на костите на обикновени рентгенографии.

В случаите, когато обикновените рентгенографии са нормални, но има необичайно сканиране на костите и разрушаването на костите може да се види при ненормална компютърна томография или магнитно-резонансно сканиране, консенсусът на панела е, че "стартирането на бисфосфонати се счита за разумно".

След като бъде започнато, панелът препоръчва да се продължат костно-модифициращите агенти, "докато не се докаже съществен спад в общото състояние на пациента". Въпреки това, групата подчертава, че клиничната преценка трябва да се използва, за да се реши какво представлява "общ спад" и отбелязва, че няма доказателства, които да адресират последствията от спиране на костно-модифициращите агенти след настъпване на 1 или повече скелетни събития.

Три лекарства, от които да избирате

Очертани са три варианта на терапия: деносумаб 120 mg подкожно на всеки 4 седмици; памидронат 90 mg венозно за не по-малко от 2 часа на всеки 3 до 4 седмици; и золедронова киселина (Zometa, Novartis) 4 mg венозно за не по-малко от 15 минути на всеки 3 до 4 седмици.

"Няма достатъчно доказателства, свързани с ефикасността за поддържане на едно средство, модифициращо костите, върху друго", заявяват авторите.

На въпрос за това в интервю за Medscape Medical News, водещият автор Катрин Ван Познак, доктор по медицина, медицински онколог по гърди в Мичиганския университет Ан Арбър, отговори, че експертната група е избрала тези думи много внимателно. Тя призна, че има клинични изпитвания, които сравняват деносумаб и золедронова киселина, които показват някои превъзходни резултати в някои крайни точки за деносумаб, но когато всички налични данни бяха взети под внимание, експертната група смята, че доказателствата са недостатъчно, за да препоръча някой агент над друг, обясни тя.

За всеки отделен пациент има редица фактори, които трябва да се вземат предвид освен ефективността, подчерта д-р Ван Познак; те включват начин на приложение, профил на токсичност, предпочитания на пациентите и цена.

Деносумаб се прилага чрез подкожна инжекция, докато золедроновата киселина и памидронат се прилагат чрез интравенозна инфузия, отбеляза тя. Освен това профилите на токсичност са различни - например, деносумаб е свързан с риск за хипокалцемия, а золедроновата киселина и памидронат са свързани с риск за бъбречна токсичност и изискват мониторинг на бъбречната функция.

Бъбречен мониторинг с бифосфонати

Изискванията за мониторинг на бъбреците с 2 бисфосфонати са описани подробно в актуализираната насока; въпреки че те са нови в ръководството, те не са нови за лекарите.

„Нашите познания за бъбречната токсичност всъщност не са нови“, защото преди актуализациите на насоките имаше промени в етикетите (през 2005 г.) на американската администрация по храните и лекарствата (FDA), обясни д-р Ван Познак.

Памидронатът и золедроновата киселина са свързани с бъбречно влошаване, особено при пациенти с предшестващо бъбречно увреждане и при тези, които получават множество цикли на терапия с бисфосфонати, пишат авторите.

Двата лекарства могат да се използват без промяна на дозата при пациенти с изчислен серумен креатининов клирънс над 60 ml / min, но по-ниските нива изискват промяна на дозата (подробности са посочени в етикетите на продукта). В допълнение, нивата на серумния креатинин трябва да се наблюдават преди всяка доза памидронат или золедронова киселина, в съответствие с одобреното от FDA етикетиране, пише панелът.

Бъбречният мониторинг не е необходим при деносумаб, който предлага явно предимство пред бисфосфонатите, подчертават клиничните лекари, съобщаващи сравнителните клинични изпитвания.

Остеонекроза на челюстта

Друг нов елемент в актуализацията, но отново не нов за клиницистите, е връзката на тези лекарства с „необичайното, но потенциално сериозно“състояние на остеонекроза на челюстта (ONJ).

Първите съобщения за ONJ, свързани с интравенозни бисфосфонати, се появяват през 2003 г.; оттогава натрупва данни за това неблагоприятно събитие, като последните доклади го свързват с перорални бисфосфонати и деносумаб.

Д-р Ван Познак отбеляза, че рискът от ОНЖ при пациенти с рак, лекувани с денозумаб, изглежда съпоставим с този със золедронова киселина. Мета-анализ на 3 основни клинични проучвания, които сравняват denosumab със золедронова киселина с глава за глава за лечение на костни метастази при пациенти с напреднал миелом, установяват, че ONJ се проявява като нежелано събитие с двете лекарства със скорост, която не е статистически значимо различна. Честотите са били 1, 8% с деносумаб и 1, 3% с золедронова киселина (P =.13), според данни, докладвани миналата година на 10-та Международна конференция за борба с рака и костите (Brown JE, et al. Abstract OC-9).

Комитетът за актуализиране е съгласен с етикета на FDA, който препоръчва на всички пациенти с рак, при които се обсъжда употребата на костно-модифициращи средства, да преминат стоматологичен преглед и да преминат през необходимата профилактична стоматология преди започване на терапия. Докато приемат тези лекарства, пациентите трябва да поддържат оптимална орална хигиена и, ако е възможно, да избягват инвазивни стоматологични процедури, които включват манипулация на челюстната кост или периоста.

Други начини, необходими за болки в костите

Актуализацията има промяна и във времето на управление на болката в костите; новата препоръка е лечението на болката в костите да се започне в началото на болката и това трябва да се извършва съгласувано с използването на костно-модифициращи средства. „Това се изисква от добрата клинична практика“, пишат експертите.

Показано е, че костно-модифициращите средства намаляват оценката на болката и използването на аналгетици в клиничните изпитвания. Те са полезни за контролиране на болката в костите, "но не трябва да заместват установените практики за управление на болката в костите", подчерта д-р Ван Познак.

Стандартът за грижа за управление на болката включва използването на нестероидни противовъзпалителни средства, опиоидни и нонопиоидни аналгетици, кортикостероиди, адюванти, интервенционни процедури, системни радиофармацевтици, локална лъчева терапия и хирургия, отбелязва панелът.

„Костно-модифициращите агенти са допълнителна терапия за борба с рак, свързана с рак на костите и не се препоръчват като лечение на първа линия за болка, свързана с рак“, заключава панелът.

Д-р Ван Познак съобщава, че действа като консултант на Amgen и получава финансиране за изследвания от Amgen и Novartis. Коаутор Гари Йе, PharmD, FCCP, BCOP, от Медицински център на Университета в Небраска в Омаха, съобщава, че действа като консултант на Amgen и Roche. Съавтор Линда Босерман, д.м.н., от Ранчо Кукамонга, Калифорния, съобщава, че действа като консултант на Amgen и Roche и получава почетни знания от Abraxis BioScience, Amgen и Roche.

J Clin Oncol. Публикувано онлайн 22 февруари 2011 г. Резюме