USPSTF издава нови Насоки за скрининг на рак на гърдата

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

16 ноември 2009 г. (актуализиран на 17 ноември 2009 г.) - Специалната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF) издаде нови насоки за скрининг на рак на гърдата, които са публикувани в броя на Annals of Internal Medicine от 17 ноември. Сега специализираната група препоръчва срещу рутинния мамографски скрининг за жени на възраст над 50 години и предлага скринингът да приключи на възраст 74 години.

Новите препоръки на USPSTF са в противоречие с други съществуващи насоки за скрининг на рак на гърдата от организации като Американското дружество за борба с рака и Американския колеж по радиология, които критикуваха новия документ. Няколко агенции и организации, като Алианса за лечение на рак в Сиатъл, заявиха, че ще продължат да следват указанията на Американското общество за борба с рака. Според статия в New York Times, застъпнически групи като Националната коалиция за борба с рака на гърдата, Рака на гърдата и Националната здравна мрежа на жените „приветстваха новите насоки“.

Актуализирани Ръководства за скрининг на рак на гърдата

Новите насоки на USPSTF, които актуализират тези, които са издадени през 2002 г., също препоръчват промяна на интервала на скрининг от 1 година на 2 години и предлагат жени на възраст от 40 до 49 години, които са изложени на висок риск от рак на гърдата, да се консултират със своя клиницист относно оптималното време да започнете редовно, двугодишно скринингова мамография.

"Мамографията, както и физическият преглед на гърдите може да открие пресимптомно рак на гърдата", пишат Нед Калондж, доктор по медицина, от департамента по обществено здраве и околна среда в Денвър в Колорадо и колеги от USPSTF. "Поради демонстрираната си ефективност при рандомизирани, контролирани изпитвания за скрининг, филмовата мамография е стандартът за откриване на рак на гърдата; през 2002 г. USPSTF намери убедителни доказателства за адекватната му чувствителност и специфичност."

Поради недостатъчни доказателства за определяне на ползите и вредите от скрининговата мамография при жени на възраст над 75 години, актуализираните указания препоръчват спиране на скрининга на възраст 74 години.

Тъй като USPSTF намери адекватни доказателства, че преподаването на самопроверка не е свързано с понижаване на смъртността от рак на гърдата, целевата група препоръчва да не се преподава самоанализ на гърдата (BSE).

Сегашните доказателства са недостатъчни, за да се оценят допълнителни ползи и вреди от клиничния преглед на гърдата (CBE) за жени на възраст поне 40 години. Тази препоръка представлява промяна от декларацията от 2002 г., която одобрява скрининга за мамография, със или без CBE, ежегодно или двугодишно за жени на 40 и повече години.

Филмовата мамография е свързана с понижената смъртност от рак на гърдата, особено при жени на възраст от 50 до 74 години, въз основа на досега доказателства. Най-голяма полза изглежда имат жените на възраст от 60 до 69 години, докато липсват доказателства за полза, свързани с филмовата мамография, за жени на възраст поне 75 години.

Настоящите доказателства са недостатъчни, за да се определят допълнителни ползи и вреди или от дигитална мамография, или от магнитно-резонансна томография (ЯМР) като скринингови модалности за рак на гърдата спрямо филмова мамография. Следователно, USPSTF не препоръча една форма на мамография срещу друга.

Основата на доказателствата за актуализираните насоки беше систематичен преглед на публикувани доказателства за ефикасността на 5-те скринингови начина за намаляване на смъртността от рак на гърдата. Те включват филмова мамография, CBE, BSE, цифрова мамография и ЯМР.

Други доказателства, прегледани от USPSTF, включват 2 проучвания, поръчани от работната група. Това беше систематичен преглед на доказателства, насочен към 6 въпроса относно ползите и вредите от скрининга и анализ на решения с помощта на техники за моделиране на популацията за определяне на очакваните здравни разходи и ползи от резултатите от скрининга всяка година спрямо всеки 2 години, както и за започване и завършване на мамографски скрининг при различни възрасти.

Специфични препоръки

Конкретните препоръки на USPSTF и съпътстващата сила на препоръките бяха следните:

• USPSTF препоръчва срещу рутинна скринингова мамография при жени на възраст от 40 до 49 години. Въз основа на контекста на пациента, включително стойностите на пациента относно специфичните ползи и вреди, трябва да се вземат индивидуални решения относно започване на редовни, двугодишни скринингови мамографии преди навършване на 50 години (препоръка клас С).
• Жените на възраст от 50 до 74 години трябва да се подлагат на двугодишна скринингова мамография (препоръка от клас Б).
• Настоящите доказателства са недостатъчни за определяне на допълнителни ползи и вреди от скрининговата мамография при жени на 75 или повече години (I изявление).
• При жени на 40 или повече години настоящите доказателства не са достатъчни за определяне на допълнителните ползи и вреди от CBE извън скрининговата мамография (I изявление).
• USPSTF препоръчва срещу лекари, които учат жени на техниката на СЕГ (препоръка степен D).
• Настоящите доказателства са недостатъчни, за да се определят допълнителни ползи и вреди или на дигитална мамография, или на ЯМР срещу филмова мамография като скринингови методи за рак на гърдата (I изявление).

Констатации, основани на доказателства

Съпътстващият актуализиран преглед на доказателствата за скрининг на рак на гърдата разгледа публикувани проучвания, идентифицирани от търсене в Централен регистър на контролираните опити на Cochrane и база данни на Cochrane на систематични прегледи през четвъртото тримесечие на 2008 г., MEDLINE от януари 2001 г. до декември 2008 г. и библиографии на идентифицираните статии. Бяха прегледани също и търсенията на Web of Science и консорциума за наблюдение на рака на гърдата за скрининг на мамографски данни.

"Мамографският скрининг намалява смъртността от рак на гърдата при жени на възраст от 39 до 69 години; данните са недостатъчни за по-възрастните жени", пишат Хайди Д. Нелсън, доктор на медицинските науки, MPH от Oregon Health & Science University в Портланд и колеги. "Лъжливо-положителните резултати от мамографията и допълнителните изображения са често срещани. Не са показани ползи за CBE или BSE."

Критерии за включване на проучванията са рандомизирани контролирани проучвания с резултати от смъртност от рак на гърдата за скрининг ефективност и проучвания с различен дизайн и множество източници на данни относно вредите. Рецензенти установиха, че при жени на възраст от 39 до 49 години скринингът на мамография е свързан с намаление на смъртността от рак на гърдата с 15% (относителен риск, 0, 85; 95% достоверни интервали, 0, 75 - 0, 96; 8 проучвания). Липсват обаче данни за жени на 70 и повече години.

Радиационната експозиция от мамография е ниска и вредните преживявания са често срещани, но преходни и не променят скрининговите практики. Прогнозната степен на свръхдиагностика от скрининга варира от 1% до 10%. В сравнение с по-възрастните жени по-младите жени имат повече фалшиво-положителни резултати от мамография и допълнителни изображения, но по-малко биопсии. Проучванията на CBE продължават. В проучвания на СЕГ, резултатите от доброкачествената биопсия се увеличават и няма намаление на смъртността.

Ограничения на изследването

Ограниченията на този преглед включват липса на проучвания при възрастни жени, липса на дигитални мамографски изследвания и липса на MRI изследвания.

„Можем да подобрим ефективността на профилактиката на първичен и вторичен рак на гърдата, като прилагаме оценка на риска в лечебните заведения и мамография и предоставяме съобразени препоръки за профилактика въз основа на индивидуален риск“, Карла Керликовски, д.м., от медицинския център за ветераните в Сан Франциско, Калифорния, пише в придружаваща редакция.

„Здравните специалисти ще се нуждаят от образование за това как да съобщават риска от рак на гърдата за жените, потенциалните ползи и вреди от превентивните интервенции и как да помогнат на жените да разберат кои фактори могат да повлияят на избора им да намерят или не. Жените трябва да имат възможност да правят информиран избор за първичната и вторичната превенция на рака на гърдата въз основа на техния риск от заболяване и потенциалните ползи и вреди от превантивните интервенции."

Насоките бяха подкрепени отчасти от споразумение за сътрудничество от Консорциум за наблюдение на рака на гърдата, финансирано от Национален институт за рак и Национален раков институт, финансиран от Калифорнийския университет в Сан Франциско, Специализирани програми за рак на гърдата.

Актуализираният преглед на доказателствата бе подкрепен от безвъзмездни средства от Центъра за практически базирани на доказателства в Орегон по договор с Агенцията за здравни изследвания и качество, сдружението за здраве на жените на ветераните и отдела по хирургия в Орегонския здравен и научен университет съвместно с човешките следователи програма.

USPSTF е независим, доброволен орган, подкрепен от Агенцията за изследвания и качество на здравеопазването. Препоръките, направени от USPSTF, са независими от правителството на САЩ и не трябва да се разглеждат като официална позиция на Агенцията за изследвания и качество на здравеопазването или на Министерството на здравеопазването и човешките услуги на САЩ.

Авторите на рецензията, целевата група и редакцията не разкриха никакви съответни финансови взаимоотношения.

Ann Intern Med. 2009; 151: 716-726, 727-737, 750-752.