Образна диагностика за отдалечени метастази при рак на гърдата в ранен стадий

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Въпреки препоръката срещу образна диагностика за отдалечени метастази при пациенти с рак на гърдата в ранен стадий и факта, че тя е част от списъка на Американското общество по клинична онкология (ASCO) за 2012 г. на пет ракови практики, които трябва да спрат, практиката продължава.

Жените с рак на гърдата в ранен стадий все още са подложени на образна диагностика за далечни метастази, показва проучване, проведено в Онтарио, най-голямата провинция в Канада, и представено на симпозиума за рак на гърдата в Сан Антонио 2014 в Сан Франциско.

Това проучване потвърждава едноцентрово проучване, публикувано онлайн на 12 ноември в Journal of Oncology Practice, което също показва, че образът продължава.

"Резултатите от това проучване показват, че по-голямата част от пациентите с ранен първичен операционен рак на гърдата в ранен стадий продължават да имат значително количество изображения, за да търсят далечни метастази, което не е в съответствие с нашите провинциални насоки или духа на ASCO върха - пет препоръки ", според д-р Demetrios Simos, който е участвал и в двете проучвания и по това време е бил в онкологичния център на болницата в Отава в Онтарио.

В едноцентровото проучване „не се забелязва значителна промяна в моделите на практика след публикуването на встъпителния списък на най-добрите ASCO“, д-р Симос каза пред Medscape Medical News. В момента той е медицински онколог в Регионалния раков център в Стронак в Нюмаркет, Онтарио.

„Разочарован съм, но не съм изненадан“, каза Лоуел Е. Шнипър, д.м.н., началник на хематологията / онкологията в Медицинския център „Бет Израел Дияконес“в Бостън и председател на специалната група „ASCO Value“в специалната група за лечение на рак.

"Би било чудесно, ако разбрахме какво движи поведението на лекаря", каза той пред Medscape Medical News. Според собствения си опит той смята, че поръчването на ненужни тестове е многофакторно. Лекарите трябва да чувстват, че са на върха на случая, но пациентите са ужасени и искат да са сигурни, че нямат рак навсякъде, каза той.

Препоръка на ASCO срещу изображения

Д-р Шнипър участва в разработването на списъка на АСКО за 2012 г. на петте най-добри практики в онкологията, които трябва да спрат (J Clin Oncol. 2012; 30: 1715-1724), която беше част от кампанията Choosing Wisely, инициатива, ръководена от американеца Съвет на фондацията за вътрешна медицина, който да насърчава разговорите между лекари и пациенти за прекомерна употреба или злоупотреба с медицински тестове.

В този списък е следната препоръка: Не извършвайте ПЕТ, КТ или радионуклидни костни сканирания при стадиране на ранен рак на гърдата с нисък риск от метастази."

При рак на гърдата "липсват доказателства, доказващи полза за използването на PET, CT или радионуклидни костни сканирания при асимптоматични индивиди с ново идентифициран дуктален карцином in situ (DCIS) или клиничен стадий I или II заболяване. водят до вреди чрез ненужни инвазивни процедури, претрениране, ненужно облъчване и неправилна диагноза ", пишат д-р Шнипър и неговите колеги.

Проучване на населението от Онтарио

„Публикуването на списъка на топ петте на ASCO открои въпроса за ненужното поставяне на изображения при рак на гърдата в ранен стадий и послужи като тласък за това проучване“, обясни д-р Симос.

В него той и неговите колеги количествено определиха степента на поставяне на образна диагностика при жени с рак на гърдата в ранен стадий в Онтарио.

Екипът идентифицира 50 924 пациентки, диагностицирани с рак на гърдата от януари 2007 г. до декември 2012 г. от регистъра на Института за клинични оценъчни науки (ICES), от които 36 812 са диагностицирани със заболяване I, II или III стадий. Имаше данни за всички изображения от деня на диагнозата до 3 месеца след операцията на рак на гърдата.

При пациенти с рак на гърдата в ранен стадий, 89, 3% са получили образна диагностика, а 54, 7% са получили изясняване. Средно пациентите са подложени на 2.86 тестове за образна диагностика и 1.97 теста за уточняване.

Като цяло 82, 8% от жените с болест на стадий I са били подложени на образна диагностика за далечни метастази, както и 93, 4% от жените със стадий II и 97, 5% от жени със стадий III.

Жените са били по-склонни да се подлагат на образна диагностика, ако стадийът на заболяването е по-висок при диагнозата, те са по-млади, са претърпели ЯМР на гърдата, са били лекувани в неанадемична болница или са имали свръхекспресия HER2, съобщи д-р Симос

Проучване в един център

В своето пилотно проучване д-р Симос и колегите му ретроспективно сравняват изобразяването при две групи пациенти с първичен оперируем (ранен стадий) рак на гърдата, които са претърпели операция в онкологичния център на болницата в Отава.

100-те жени от първата група са били лекувани през 2011 г., преди да бъде издаден списъкът на първите пет. 100-те във втората група са лекувани поне 4 месеца след издаването на списъка.

Няма разлика в дела на жените, които са преминали поне един образен тест за изследване на далечни метастази в групите преди и след списъка (83% срещу 86%).

Таблица. Образна диагностика за отдалечени метастази

Imaging	Група с списъци, %	Група за публикации, %
Болест I етап
Оперативни	71.4	78.6
Изясняване / потвърждение	12.5	33.3
Болест II етап
Оперативни	97, 1%	88.9
Изясняване / потвърждение	35.3	35.0

По-голямата част от сценичните изображения са извършени предоперативно, а не следоперативно. Почти всички изображения в предоперативното стадиране са поръчани от хирурга (90, 1%). Повечето следоперативни уточнения / потвърждаващи образи са поръчани следоперативно от медицинския онколог (53, 8%), лъчевия онколог (23, 5%) и хирурга (17, 6%).

Показателно е, че при образна диагностика не са установени метастатични заболявания при пациенти с I или II стадий, което подкрепя препоръката да не се използват изображения в тази обстановка.

От 22 жени (11%) в изследваната популация със стадий III заболяване, метастатично заболяване е открито при 2, и двете от които имат патологично заболяване на етап IIIC.

Четири месеца може би не са били достатъчно дълги, за да могат препоръките от списъка на първите пет да го превърнат в клинична практика, отбеляза д-р Шнипър.

Д-р Симос обясни, че когато се публикува онлайн препоръката срещу рутинни стадионни изображения при жени с рак на гърдата в ранен стадий, тя беше обсъдена по време на мултидисциплинарни кръгове от рак на гърдата в онкологичния център на болницата в Отава.

Той твърди, че по-голямата част от медицинските, лъчевите и хирургичните онколози, които лекуват рак на гърдата, са били запознати с това и каза, че смята, че 4-месечният прозорец е адекватен, за да могат да прочетат и да се запознаят с препоръката.

В действителност, проучване на д-р Симос и неговите колеги установи, че по-голямата част от онкологичните, медицински и хирургични онколози са били запознати и са в съответствие с препоръките, отнасящи се до стадиране на образна диагностика за рак на рак на гърдата (J Eval Clin Pract. Публикувано онлайн 14 октомври, 2014).

Причини за липсата на спазване на насоките

Прилепването е различен чайник с риба. „Липсата на прилепване вероятно е мултифакторна“, каза д-р Симос пред Medscape Medical News.

По принцип лекарите са склонни да възприемат насоките. Литературата предполага, че повечето вярват, че насоките са полезен източник на съвети, ценен образователен инструмент, средство за подобряване на качеството на грижите и достатъчно практично, за да се прилагат към техните пациенти, съобщи той.

Това обаче може да бъде противодействано на сравнително лесния достъп до изображения (особено в контекста на изследване на злокачествено заболяване), институционални практики, недостатъчна осведоменост за доказателствата / препоръките, недостатъци в обучението, търсене на пациентите за изображения, комфорт и / или успокоение преди започване на потенциално интензивна и токсична терапия в адювантната обстановка и използване на биологията на болестта, а не на болестния стадий като двигател на образната картина, обясни д-р Симос.

Много нужди трябва да бъдат изпълнени

Алтернативни стратегии, освен просто публикуване на препоръки, може да се изискват за трайна промяна в лекарската практика, отбеляза той.

Д-р Шнипър каза, че е съгласен. Промяната на моделите на клиничната практика е предизвикателна и са необходими допълнителни стратегии за промяна на поведението на лекаря, каза той.

Мащабът на използването на изображения показва солидна възможност за спестяване, без да се компрометират грижите, каза той.

Рутинната употреба на образна диагностика за търсене на далечни метастази при рак на гърдата в ранен стадий трябва да бъде обезсърчена, тъй като вероятността за откриване на радиологично очевидни метастази е малка, каза д-р Симос.

Той съобщи, че вероятността за откриване на радиологично очевидни метастази при асимптоматични жени с ранен рак на гърдата е приблизително 0, 2% за пациенти със стадий I заболяване и 1, 2% за тези със стадий II.

Този „коефициент на вземане“трябва да бъде балансиран спрямо много по-високата вероятност от фалшиво-положителна находка, която неизменно ще доведе до по-нататъшно изясняване / потвърждаващо изображение и може би дори инвазивна процедура, като биопсия, за да потвърди или изключи подозрителната находка, той добави.

В контекста на фалшиво-положителен тест, всички залози са изключени. Моделът на грижа е коренно променен от този, при който лекарите обикновено лекуват лечение в ранен стадий на заболяване, каза д-р Шнипър.

В Съединените щати възстановяването трябва да бъде обвързано със застрахователен дизайн, основан на стойността, при който безразборното тестване трябва да окаже влияние върху възстановяването на лекарите и плащането на пациентите, обясни д-р Шнипър.

Трябва да можем да използваме пазарните сили, за да насърчим правилното поведение, каза той.

Д-р Симос и д-р Шнипър не разкриха съответните финансови отношения.

Симпозиум за рак на гърдата в Сан Антонио (SABCS) 2014: Плакат P1-10-01. Представено на 10 декември 2014 г.