Реформа на плащането: Ще спечелите ли болка?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Бележка на редактора:

Пазарното преминаване към ценностно обгрижване представя възможности и предизвикателства за здравната система в САЩ и тези промени се прилагат както в публичния, така и в частния сектор. Специална сесия, проведена по време на годишната среща на Американското дружество по клинична онкология (ASCO), озаглавена „Реформа на плащанията в онкологията: пътят напред“^[1], изследва както постигнатия напредък, така и бариерите, които стоят на пътя на реформата на плащанията.,

Сега системата на здравеопазването в САЩ е на път към плащания на базата на стойност, което по същество е преходът от традиционните модели на такса за услуга към възстановяването на стойност въз основа на стойността на доставчиците. Вместо да възнаграждават обема, новите модели на плащания въз основа на стойността възнаграждават по-добри резултати по отношение на мерките за разходи, качество и резултати.

Въпреки че пълното преминаване към моделите на плащане ще отнеме известно време, преходът от "обем към стойност" вече се случва, според Blase N. Polite, MD, доцент по медицина в Чикагския университет, председател на правителството на ASCO Комитет за връзки и водещ на сесията на ASCO относно реформата на плащанията.

Д-р Полит, който обобщи промените, които се случват в момента в пейзажа за възстановяване на онкологията, отбеляза, че това „не е нещо, което може да се случи или може да се случи, но това вече е тук“. Въпреки това, той все още е в поток.

Трябва да се движим в ценностно базиран свят, когато става въпрос за възстановяване на средства.

"Вратата на плевнята е отворена и конете тръгват; в коя посока се движат и какво трябва да правят, все още не е ясно на 100%, но може да имаме някаква способност да оформяме посоката им", посочи той.

Има определен ход за увеличаване на стимулите за качество, координация и ефективност на грижите. "В момента живеем в обемно базиран свят и всички са убедени, че трябва да се пренесем в ценностен свят, когато става въпрос за възстановяване на средства", каза д-р Полите. „По същество търсим да преминем към плащане, което възнаграждава качество и ефективност.“

Но преминаването от обем към стойност може да се получи малко "помия и трудна".

CMS моделът се разкрива с много въпроси

Най-голямата и най-важна инициатива към днешна дата бе развита по-рано тази година от Центъра за иновационни центрове Medicare & Medicaid Services (CMS), който разработва нови модели за плащане и доставка, предназначени да подобрят ефективността и ефикасността на специализираните грижи. Сред тези специални модели е онкологичният модел за грижа ^[2], модел за плащане и грижи за многоплащащи доставчици, за който CMS казва, че ще подобри координацията на лечението на рак. Въздействието на инициативата за CMS може да бъде значително както за онкологичните практики, така и за пациентите, тъй като по-голямата част от над 1, 6 милиона души, които са диагностицирани с рак всяка година в Съединените щати, са на възраст над 65 години и са бенефициенти на Medicare. ^[3]

Според модела на CMS практиките биха сключили споразумение за плащане в две части, което включва финансова отчетност и ефективност за 6-месечни епизоди на грижи, включващи прилагане на химиотерапия на пациенти с рак. Съгласно тази структура на плащания CMS предоставя на практика такса за управление на пациента от 160 долара месечно през целия 6-месечен епизод, както и плащане, базирано на изпълнението. Плащането, основано на ефективността, е по същество такса за управление, която се плаща за цели 6 месеца терапия и след това може да бъде подновена, ако лечението продължи по-дълго.

Втората част на плана е възможност за плащане на споделени спестявания, която измерва разходите, направени от всички пациенти с рак, които се лекуват с химиотерапия и след това го сравнява с очакваните разходи. Всяка практика получава референтна сума на разходите, която се изчислява въз основа на нейните исторически тенденции и е съобразена с риска за такива фактори като географски изменения и индивидуални проблеми на пациента, включително възраст и съпътстващи заболявания. Ако практиката може да намали разходите с над 4% под тази на референтната или целевата цена, CMS ще изплати практиката сума, която може да бъде по-висока от общите спестявания над тези 4%.

„Плащането от 160 долара, което ви се прави, всъщност не е плащане, а безлихвен заем, защото това по същество се връща обратно в целевата ви цена“, каза д-р Полите. „Трябва да попълните и тези пари, преди да получите някакви споделени спестявания.“

По същество има два начина за участие в плана за CMS. Първият е така наречения едностранен модел на риска, при който няма санкции за превишаване на очакваните разходи. Вторият е двустранен рисков модел, при който практика ще бъде санкционирана за надхвърляне на целевите разходи. Практиките, които участват в двустранния модел, имат намален праг за споделяне на спестявания от 4% до 2, 75%.

Въпреки че ASCO направи висока оценка на CMS за търсене на нови подходи към плащането на лекари, обществото изрази опасения относно ограничения обхват на модела и призова CMS да обмисли и тества други стратегии, особено тези, които се отдалечават от традиционния модел на такса за услуга. ^[4]

Целта на модела на CMS е да стимулира участващите практики за подобряване на грижите за бенефициентите и намаляване на общите разходи за грижи за 6-месечен период. Плащането, основано на резултатите, ще се определя въз основа на постигането на практиката и подобряването на мерките за качество. "Но това е, че ако до 3 години не сте постигнали спестявания, те ще ви изхвърлят от програмата", обясни д-р Полите.

Ако доставчиците ще постигнат всякакъв вид спестявания с тази програма, това ще бъде в областта на химиотерапията и стационарната хоспитализация. В рамките на 6-месечен период се изчислява, че около 35% от разходите се изразходват за химиотерапия и още 30% за стационарна хоспитализация. "По същество, ако една практика трябва да постигне спестявания, за да постигне целите, ще трябва да идва от химиотерапия и стационарна помощ и това е много важно да се разбере", каза д-р Полит.

Онколозите потенциално могат да бъдат санкционирани за правилното нещо.

Друг проблем на този модел е, че онколозите потенциално могат да бъдат санкционирани за правилното действие. За практика, която вече осигурява много високо качество на ниска цена, няма много място за намиране на допълнителни икономии на разходите, като същевременно се поддържа качество. Разходите не могат да бъдат много по-ниски и практиката вече е на висококачествена цел, така че "тези хора са в затруднение", обясни д-р Полите. По същия начин тези, които дават ниско качество на ниска цена, също са лошо позиционирани, за да постигнат бонус.

„Тези, които са в най-добра позиция да се възползват, осигуряват високо качество с висока цена“, посочи той. "Те могат да вземат ниско висящите плодове и да намалят разходите и да получат ползата, без да се намесват в качеството. Така че хората, които вече правят правилно нещо, могат да се сблъскат с този модел."

Други обществени инициативи включват така наречения „doc fix“или Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA). И в Medicaid също имаше тласък към преместване на програмата в управлявани грижи.

MACRA, която отмени формулата за устойчив темп на растеж за компенсация на лекарите по-рано тази година, възнамерява решително да премести компенсацията на Medicare от такса за услуга в заплащане за изпълнение, наблягайки на алтернативни модели на плащане. В Medicaid 65% -75% от студентите в момента са в организации за поддържане на здравето, а над 90% от бенефициерите на Medicaid живеят в 39 щата, които сключват договор с организации за управление на медицински грижи.

Модели за плащане Win-Win-Win срещу Win-Lose

Проблем с много от предлаганите стратегии за реформа на плащанията е, че не всички излизат напред. За да бъде успешен, е необходимо да бъде ситуация „печеливша печалба” за всички участващи: онколога, платеца и пациента.

"Смятам, че лекарите са разбираемо скептични към всички приказки за реформа на плащанията и различните модели, които се гледат", каза Харолд Д. Милър, президент и изпълнителен директор на Центъра за реформа в качеството на здравеопазването и плащанията и участник в сесията за реформа на ASCO за плащания. "Начинът, по който обикновено се прави, е, че Medicare и здравните планове влизат в стая и решават как ще плащат по начин, който им е от полза." Тогава лекарите може да бъдат принудени да променят грижите си, така че да се приведе в съответствие с тази платежна система, а лекарите и пациентите не винаги излизат напред.

Много от предлаганите решения и стратегии са подходи за победа / загуба, каза г-н Милър на присъстващите по време на сесията. "Плащачите искат да спечелят, а пациентите и лекарите се озовават в късия край на пръчката. Мисля, че наистина трябва да започнем от лекарите, които проектират грижи на по-ниска цена, а след това платците премахват бариерите."

Лекарите са резистентни към реформата на плащанията, която не е насочена към основните бариери пред промените.

В интервю за Medscape г-н Милър посочи, че "много хора вярват, че лекарите са устойчиви и не искат да се променят, но това не е наистина вярно. Това, което лекарите са устойчиви, са реформите за плащания, които не се справят с основните бариери. за промяна."

В момента най-голямата пречка е платежна система, която плаща за определени услуги, но не и за други. „Например, ако искате да създадете програма за медицински дом и да разширите управлението на грижите за пациентите си, няма да ви плащат за това“, каза той. "Въпреки че е добре за пациента, вие ще загубите пари. И това е цялата мотивация за усилията за реформа на плащането. Другата пречка е, че ако не използвате услугите, които се плащат, губите пари и можете" не покривам разходите ", каза той.

Но основната пречка по отношение на възможността за преминаване към различни платежни системи е предизвикателството за получаване на данни, по-специално по отношение на приемането в болница и посещенията на спешното отделение (ЕД). "Лекарите дори не могат да преценят потенциалните спестявания от избягвани посещения на ЕД, хоспитализации и тестове, ако не могат да получат достъп до данните на платеца за използването и цените", каза г-н Милър. "Така че е трудно да се прецени колко пари ще бъдат спестени и колко хоспитализации или посещения на ЕД ще бъдат избегнати, ако нямате начални данни, с които да започнете."

ASCO реформа срещу CMS реформа

ASCO предложи свой собствен модел за реформи на Medicare, който би увеличил плащането на лекари и понижи разходите за грижи с помощта на кодове за фактуриране и пакетни плащания. ^[5] Моделът ASCO, наричан плащане за онкологично плащане с център пациент (PCOP), предлага три подхода за плащане: основен, консолидиран и пакетен.

Основният план предлага допълнителни плащания - в допълнение към какви практики обикновено се плащат от Medicare - за планиране на лечение, управление на грижите и клинични изпитвания. Практиките ще трябва да отговарят на специфични изисквания за качество, за да отговарят на изискванията за допълнителни плащания.

Консолидираната опция би заменила съществуващите плащания за оценка и управление на CMS, както и плащания за инфузии за химиотерапия, дадени в офиса или клиниката, с три нови групи кодове за фактуриране. Тези кодове биха осигурили онкологичните практики с по-голяма гъвкавост, за да се определи точно как да се предоставят ефективни услуги на пациентите.

Консолидираната опция намалява и 58 кода CPT, които в момента онкологичните практики използват за таксуване на услуги и ги заменя с по-малко от 12 нови кода за плащане. Консолидираните плащания се предоставят ежемесечно на базата на ресурси, необходими за всички етапи на лечението на пациента.

Опцията за пакетно плащане задава целево ниво на разходите за услуги от онкологичната практика и болнични приеми, лабораторни изследвания, образи и лекарства. Този подход за пакетно плащане е създаден, за да предостави на практиките по-голяма гъвкавост за препроектиране на начина, по който те предоставят грижи за пациентите, без ограниченията, наложени от системата такса за услуга.

И така, как PCCO планът на ASCO се сравнява с CMS модела? Г-н Милър отбеляза, че Medicare ще плаща повече по време на лечебния процес, именно там повечето пари вече отиват. „Не се предлага нищо повече за процеса на планиране на лечението или за лечение след лечение“, отбеляза той. „Има споделено плащане, така че ако намалите разходите по някакъв начин, ще можете да получите част от това.“

Необходими ли са, но не и скъпи грижи, спестяванията, които се получават при задържане?

Д-р Полит спомена, че някои практики може да затруднят намаляването на разходите и тази главоблъсканица оставя много въпроси без отговор: спестяванията могат да дойдат от намаляване на избягващи и ненужни разходи, но какво ще стане, ако такива разходи вече са елиминирани? Ако пациентите на практика вече избягват приемането в болница и практиката вече следва указанията, откъде трябва да се съкрати разходите? Необходими ли са, но не и скъпи грижи, спестяванията, които се получават при задържане?

"Можете да натрупате мерки за качество, но това няма да стигне достатъчно далеч в защитата на пациентите от всички възможности за намаляване на разходите", каза д-р Полит.

Друг проблем е, че подходът на Medicare е определил 6-месечен режим и дори ако лечението е само 2 или 3 месеца, плащането е за 6 месеца. "Ако лечението се забави, както понякога се случва при лечението на рак, и се промъкне в седмия месец, CMS започва нов нов епизод с 6-месечно плащане", казва г-н Милър.

В плана за CMS спестяванията се изчисляват въз основа на 6-месечни епизоди, така че по-вероятно е споделеното спестяване да се покаже с разходи в два епизода. „Практиката, която е в състояние да лекува по-здравословно пациентите по-ефективно, завършва със загуба в този модел“, добави той.

И д-р Полит и г-н Милър посочиха някои други основни проблеми с модела на CMS. Отгоре, това дава 160 долара на месец на практиката като такса за управление на пациента. От друга страна, моделът на CMS може да насърчи забавяне на лечението или задържане на грижи, за да се квалифицира практиката за допълнителни месечни плащания и споделени спестявания. Съгласно системата CMS онкологичните практики са отговорни за всички разходи за пациентите им, дори и за здравословни проблеми, които не са свързани с рака. И накрая, методологията за коригиране на целите на разходите за отчитане на фактори като ново лекарство и нови доказателства за ефективността на лечението не е дефинирана.

Таблицата обобщава основните разлики между споделените спестявания и PCOP моделите.

Таблица. Ключови разлики между моделите за споделяне на спестявания и PCOP ^[a]

Модели за споделяне на спестявания	Модел PCOP
Онкологичните практики получават по-високо заплащане за подобрено управление на грижите, само ако могат да намалят разходите	Онкологичните практики получават адекватно заплащане за покриване на разходите за услуги с високо качество на пациентите, независимо от общите разходи
Вече ефикасните практики получават малко или никакви допълнителни приходи и може да бъдат принудени да работят извън бизнеса	Вече ефективните практики са в състояние да продължат да работят и да показват какво е възможно от висока производителност
Практиките, които практикуват неефективно или нецелесъобразно, могат да получат повече приходи, отколкото им е необходимо	Практиките, които практикуват неефективно или нецелесъобразно, генерират значителни спестявания за платените
Практиките биха могли да постигнат спестявания, като се насочат към грижите, както и чрез намаляване на употребата	Пациентите са защитени, защото спестяванията се генерират чрез предоставяне на подходящи грижи
Практиките са изложени на риск за разходи, които не могат да контролират и произволни разлики в разходите	Практиките са отговорни само за услуги / разходи, които могат да контролират
PCOP = Онкологично плащане, насочено към пациента. ^[a] Адаптиран от Ward JC, et al, ^[1] с разрешение.

Медицинският дом по онкология: колко е добре дошъл?

В частния сектор някои застрахователи разглеждат онкологичните модели за медицински домове или предлагат инициативи, подобни на модела за онкологична помощ, разработен от CMS. Иновативен обрат на модела на медицинския дом е програмата „Общински онкологичен медицински дом“(COME HOME), която беше обсъдена от Барбара Л. Макани, доктор по медицина, онколог и главен изпълнителен директор и главен медицински директор за иновационни онкологични бизнес решения, компанията, която стартира в управлявайте програмата COME HOME.

В своята презентация д-р МакАни коментира, че има два начина за започване на промени в здравеопазването. Един от начините е да бъдат отговорни здравните планове и болниците, като в този случай лекарите са изложени на голям риск да станат „пчели работнички“. Другият начин е да назначите лекарите и това беше тласъкът за развитието на дома по медицинска онкология.

Онколозите няма да могат да преобърнат кривата на разходите, докато не разполагаме с данни, които да докажат, че предоставяме висококачествени и евтини грижи.

Настоящата система изтласква доставчиците на ниски разходи от работа и е печеливша за платци и здравни системи, които притежават субекти, но не и тези, които вършат работата, обясни тя. "Онколозите няма да могат да преодолеят кривата на разходите, докато не разполагаме с данни, които да докажат, че предоставяме висококачествени и евтини грижи", каза д-р МакАни.

През 2012 г. д-р МакАни и иновативни онкологични бизнес решения получиха безвъзмездна финансова помощ от 19, 76 милиона долара от Иновационния център на CMS за разработване на модел на медицински дом за онкология в общността и прилагането на този модел в седем практики в цялата страна. COME HOME се основава на концепцията за медицински дом, ориентиран към пациента и включва осем важни компонента:

Здраво използване на здравните ИТ системи;
Екипно-ориентирана грижа за екип;
Ориентация на пациентите и семейството, с образование на пациентите за това как да се възползват максимално от новата система;
Интегрирана / координирана грижа с автоматизирана система за поддръжка на решения в реално време за осигуряване на агресивно управление на симптомите;
На базата на доказателства медицина и измерване на ефективността, за да се гарантира качество и безопасност;
Подобрен достъп до грижи, включително късни часове и срещи в същия ден;
Непрекъсната връзка с личен онколог за осигуряване на първи контакт и непрекъсната, цялостна грижа; и
Плащане за разпознаване на аспект с добавена стойност на медицински дом.

Ключова част от стратегията е разширяването на достъпа на пациентите до грижи. За целта практиките предоставят на пациентите 24/7 триаж с телефонни отговорници и дежурни доставчици. Пътят на Triage е в основата на програмата. Когато пациентите се обаждат в извънработни часове, те не получават запис, който ги съветва да се обадят на номер 911 или да се докладват в най-близката болница, обясни д-р МакАни. Вместо това те получават жива медицинска сестра, която използва троен път, за да насочи следващия курс на действие. Триажните пътища управляват общо 22 симптома, които включват гадене, умора, обрив и главоболие, както и последващи оценки.

Но намали ли разходите? Медицинските домове могат да подобрят качеството и да намалят разходите, а е доказано, че намаляват приемането в болници (което може значително да увеличи разходите за грижи) с 15% -50%. ^[1] Практиките COME HOME отбелязаха 9, 5% намаление на приетите в болници през първата година на програмата и провеждането на срещи в същия ден спаси около 20% от пациентите да отидат в ЕД, от които приблизително 62% биха имали е допуснат. ^[1]

„Като цяло спестихме на Medicare 1, 6 милиона долара на месец в седем практики“, посочи д-р МакАни. „CMS инвестира около 17 милиона долара - ние не похарчихме всички 20 милиона долара - и те получиха около 38, 4% възвръщаемост на своята инвестиция.“