Клинични изпитвания за рак при неуспех на възрастното население

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Когато възрастен пациент се лекува с раково лекарство, много вероятно е лекарството да не е тествано при пациент, който е подобен на тях.

"Клиничните изпитвания за рак са проведени предимно при пациенти на средна възраст, на възраст 50-60 години, на 10-15 години по-млади от честотата на заболяването сред населението", казва Стюарт Лихтман, медицински онколог от Memorial Sloan Kettering Cancer Център в Ню Йорк. "Знаем, че 60% от рака е при хора на възраст над 65 години, а 79% от смъртността от рак е при хора над 65-годишна възраст. Ние лекуваме по-възрастни пациенти, особено на възраст над 80 години, без никаква база данни. " По време на презентация на годишната среща на Американското дружество по клинична онкология (ASCO), д-р Лихтман заяви, че са необходими промени в инфраструктурата на клиничните изпитвания, за да се подобри грижата за рак на възрастните хора.

Ние лекуваме по-възрастни пациенти, особено на възраст над 80 години, без никаква база от доказателства.

„Етично ли е да се лекуват по-възрастни пациенти с режими въз основа на данни, в които те не са представени адекватно?“- попита д-р Лихтман. "Етично ли е да се разработят клинични изпитвания, при които възрастните пациенти са неприемливи, въпреки че те са по-голямата част от пациентите с разстройството, което се изследва? Етично ли е да се разработят клинични изпитвания, които не оценяват адекватно по-възрастните пациенти?"

Според данни от 2007-2011 г. от програмата за наблюдение, епидемиология и крайни резултати, средната възраст на пациент с диагноза колоректален рак е 68 години, но в проучването MOSAIC, проба за промяна на практиката на колоректален рак, средната възраст на участниците беше на 60 години. ^[1] "Мога да ви дам около милион други примери [като MOSAIC]", каза д-р Лихтман.

Проблемът вероятно ще се влоши, като се има предвид по-продължителната продължителност на живота и застаряващото население на рак. 75-годишна жена има 25% шанс да живее в своите 90-те. ^[2]

Онкологичната общност е наясно с проблема, но малко е направено за неговото отстраняване. През 2002 г. проучване, анализиращо спонсорираните от Националния институт за рак изводи, заключи, че възрастните възрастни хора не са представени в клинични проучвания и че по същество няма данни за пациенти на възраст над 80 години. ^[3] Десет години по-късно друго проучване установи, че малко се е променило. ^[4]

Пациентите в напреднала възраст често са изключени от клинични изпитвания поради коморбидности или предишни злокачествени заболявания, но в много случаи възрастните хора дори не са поканени да се присъединят към проучвания. Множествен анализ на данни от институции, участващи в групата за клинични изпитвания на рак и левкемия, установява, че възрастта и стадий са единствените предсказатели дали пациентът е поканен да се присъедини към изпитването. ^[5] Този анализ, който контролира за коморбидни състояния, установява, че пациентите, които са по-млади от 65 години, са два пъти по-склонни да бъдат поканени да се присъединят към клинично изпитване, отколкото пациенти на възраст 65 години или повече (68% срещу 34%). ^[5] Най-голямото препятствие за записване на по-възрастни хора са схващанията на лекарите за възрастта и толерантността към токсичност.

Типичният пациент в клинично изпитване за рак е млад и годен, със статут на ефективност 0, така че малко се знае за токсичността на лекарствата в напреднала възраст, каза д-р Лихтман. Има много малко фармакокинетични проучвания при пациенти в напреднала възраст, отчасти защото фармакокинетичните проучвания включват сложни схеми и стратегии за вземане на проби, които затрудняват участието на възрастните пациенти. "Полифармацията също има ограничено участие", заяви д-р Лихтман. "Полифармацията е изключително важен компонент от гериатричната оценка. Тя е свързана с нежелани лекарствени събития и лош резултат." Скорошно проучване установи, че средният брой лекарства, приемани от възрастни хора, е 9, 2. ^[6]

В шепата фармакокинетични проучвания, проведени при по-възрастни индивиди, коморбидността, а не възрастта, е фактор, който причинява промени във фармакокинетиката. Д-р Лихтман посочи, че токсичността, ограничаваща дозата, често се дължи на нехематологични токсичности, които не са свързани със значителни разлики във фармакокинетиката. Един пример е невропатия от оксалиплатин (Eloxatin®). "Фармакодинамиката се променя според възрастта и коморбидностите и евентуално фармакогеномиката", казва д-р Лихтман. Много пациенти в напреднала възраст на лекарства за съпътстващи заболявания и рак могат да получат лекарствени взаимодействия с цитохром Р450.

Според Хайди Клепин, доктор по медицина, доцент по медицина в Центъра за рак на Университета Уейк Форест, който също говори на годишната среща на АСКО, намаляването на дозата при възрастни хора обикновено е необходимо, тъй като промените във физиологията и повишените коморбидности могат да намалят толерантността към лечението. Не са необходими рутинни корекции за намалената чревна абсорбция, намаления чернодробен метаболизъм и промените в състава на тялото, които често се случват при по-възрастни пациенти. Въпреки това, корекциите на дозата, основани на креатининовия клирънс, са редовно необходими за нарушена бъбречна екскреция.

Д-р Клепин каза, че онколозите, лекуващи по-възрастни пациенти, трябва да проведат задълбочен преглед на лекарствата и да прекратят лекарствата, които нямат ясна индикация. Клиницистите също трябва да се опитат да предвидят нежелани събития, като използват наличен софтуер за взаимодействие с лекарства и улесняват комуникацията с доставчиците на първична помощ. Тя каза, че използването на стратегии за гериатрична оценка е практично в онкологията и може да помогне за индивидуализиране на решенията за лечение и управление.

„Грижата за възрастни хора с рак представлява уникални предизвикателства, които често не се решават в клинични изпитвания“, казва д-р Клепин. "Необходими са специфични за възрастните хора проучвания, които отразяват уязвимото ни население на пациенти и събирането на резултатите, ориентирани към пациента, наистина ще ни помогне, когато кажем:" как да ви управляваме напред и по време на терапията ви?"

Когато анализират данните от клиничните изпитвания, експертите се съгласяват, че набирането на "възрастни хора" в една група е подвеждащо. Възрастното население е много по-разнородна популация от група от 40-годишни. "Когато проектираме клинични изпитвания, трябва да определим за кой по-възрастен пациент говорим: здравият по-възрастен пациент без коморбидност и PS с 0, медицински уязвимият пациент, който може да бъде уязвим от проблеми с токсичност, или слабият възрастен пациент, който може да не е подходящо да се изучава ", каза д-р Лихтман. Той посочи, че когато клиничните изпитвания включват голям процент по-възрастни пациенти, изследователите често не успяват да опишат разпределението на токсичностите в тази субпопулация, когато публикуват своите данни. ^[7]

През 2013 г. Европейската организация за изследвания и лечение на рак, Алиансът за клинични изпитвания в онкологията и Международното дружество на гериатричната онкология направиха няколко препоръки относно крайните точки и пробното проектиране в гериатричните онкологични изследвания. ^[8] Те препоръчаха да се премахне горната възрастова граница за записване в изпитания за рак и насърчиха започването на изпитвания специално за по-възрастни пациенти с рак, които интегрират смислени мерки за постигане на резултати. Те също така препоръчаха задължителната интеграция на сравнима форма на гериатрична оценка в клиничните изпитвания и създаването на големи наблюдателни кохортни изследвания / регистри в общността, за да се идентифицират разликите в лечението при подгрупи пациенти. "Европейската агенция по лекарствата и Американската агенция по храните и лекарствата трябва да изискват адекватно събиране на данни за ефикасността и токсичността на новите лекарства при годни и слаби субпопулации в напреднала възраст", пишат авторите на доклада.

Арти Хурия, доктор по медицина, директор на програмата за изследване на рака и стареенето в City of Hope в Дюарте, Калифорния, също смята, че компонентите на гериатричната онкология трябва да бъдат добавени към стандартния дизайн на проучването за онкология. В допълнение към фокусирането върху специфични за рака резултати, като преживяемост без болести и обща преживяемост, клиничните изпитвания трябва да се съсредоточат върху резултатите, ориентирани към пациента, като функции, познание, токсичност, разходи и нужди за полагане на грижи. Резултатите от онкологията трябва да бъдат съчетани с гериатрични резултати, според д-р Хурия.

Д-р Лихтман се съгласява. „За 70- или 80-годишен пациент трябва ли крайната точка на клиничното изпитване да бъде преживяемост? Вероятно не; въпросът е дали пациентът ще умре от рак или от рак“, казва д-р Лихтман. "По-подходящите крайни точки могат да бъдат времето без симптоми, качеството на живот, функционалните ползи и поддържането на независимостта."

Друга област, която се нуждае от реформа, са скалите за токсичност, според специалистите по гериатрична онкология. Много от скалите са разработени при по-млади пациенти, които нямат съпътстващи заболявания, докато по-възрастните пациенти са по-склонни да изпитват тежки токсичности от лечение на рак, включително смъртност, свързана с лечението. ^{[9, 10]} Проучване на 12, 480 старейшини, живеещи в общности, приблизително 20% от които са поставили диагноза рак, който не е на кожата, установяват, че след приспособяване към объркващи, диагнозата за рак е свързана с ниско самооценъчно здраве (коригирани коефициенти съотношение [ИЛИ], 1, 46; относителен риск [RR], 1, 33), ограничения в ежедневните дейности (ИЛИ, 1, 19; RR, 1, 13), ограничения в инструменталните дейности на ежедневния живот (ИЛИ, 1, 25; RR, 1, 13), a гериатричен синдром (OR, 1.27; RR, 1.11), и слабост (OR, 1.46; RR, 1.09). ^[11] Други проучвания показват също, че оценката на ежедневните дейности е изключително мощен прогноза за нежелани събития и преживяемост. ^[12]

Скалите за токсичност трябва да включват по-функционални мерки и резултати, докладвани от пациента, казват изследователите. "Ракът увеличава вероятността да има уязвимост и крехкост", заяви д-р Лихтман. „Трябва да включим тези проблеми в клинични изпитвания. Имаме редица гериатрични скали, които можем да използваме, като дейности от ежедневния живот, гериатрични синдроми, физическо функциониране, оценка на мини-психичния статус и скалата на гериатричната депресия.“

Преди няколко години д-р Hurria и колегите му проведоха проучване при 500 пациенти с рак на възраст над 65 години и откриха, че променливите на гериатричната оценка независимо предсказват риска от токсичност. ^[13] Те разработиха схема за стратификация на риска, която може да установи риска от токсичност за химиотерапия при възрастни възрастни. 20-минутната оценка, която се извършва най-вече от пациента, преминава през допълнително валидиране, но сега е интегрирана в редица клинични изпитвания. Оценката включва фактори като социодемография, резултати от лабораторни тестове, променливи на тумор / лечение и променливи на гериатричната оценка, включително функция, падания, познание и коморбидности. Инструментът е една крачка напред за по-добро обслужване на пациенти с рак в напреднала възраст, но са необходими повече усилия.

„Трябва да измислим начин да добавим подходящи гериатрични онкологични компоненти към клиничните изпитвания, тъй като имаме огромни пропуски в знанията“, каза д-р Лихтман.

Drs Lichtman, Hurria и Klepin не разкриха финансови взаимоотношения.