Къде се намира цялото мозъчно лъчение при лечението на рак на белия дроб?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

През последното десетилетие се развива управление на мозъчните метастази от рак на белите дробове и няколко други първични ракови заболявания с по-големи изследвания, по-широка достъпност и по-обща зависимост от стереотактична радиохирургия (SRS) за управление на метастази в мозъка, което от своя страна се свързва с по-голямо избягване на терапията с мозъчна радиация (WBRT), поне за пациенти с ограничен брой мозъчни метастази. Това предпочитание е споделено от радиационните онколози и медицинските онколози, както и пациентите и лицата, полагащи грижи, които все повече признават призива да избягват WBRT, ако е възможно.

Това се основава на множество опасения. В допълнение към потенциалните краткосрочни странични ефекти, включително умора, главоболие, алопеция и вероятно объркване, съществува по-голяма загриженост за дългосрочните неврокогнитивни дефицити, които може да са по-малко загрижени, когато по-малко пациенти са живели една или няколко години след първоначалното лечение за мозъчни метастази. Потенциалът за лечение на мозъчни лезии с еднократно лечение или потенциално просто да не се провежда лечение на мозъчни метастази също отнема изчакване често няколко седмици преди започване на системна терапия.

Актуализации от ASCO 2015

В тази обстановка на противоречива и развиваща се практика видяхме две важни презентации на годишната среща на Американското дружество по клинична онкология през 2015 г., които се фокусират върху възможностите за управление на WBRT за пациенти с мозъчни метастази. Първият, разглеждайки пациенти изключително с недребноклетъчен рак на белия дроб, метастатичен за мозъка, попита дали WBRT, заедно с кортикостероидите и други поддържащи грижи, осигурява значителна полза по отношение на коригирания по качество живот в годините в сравнение с кортикостероидите сами. Проведено от Съвета за медицински изследвания на Обединеното кралство, проучването QUARTZ ^[1] натрупа 538 пациенти за период от близо 7, 5 години, тъй като беше очевидно предизвикателство за пациентите и лекарите да приемат рандомизация, която би изключила радиация за половината от идентифицираните пациенти метастатична болест към мозъка. В допълнение, записаните пациенти са по-склонни от историческо напречно сечение ^[2] да имат лошо състояние или други отрицателни рискови фактори. WBRT се прилага като 20 Gy за пет фракции, въпреки че в САЩ и много други части на света е по-често да се прилагат по-малки фракции за 2 или повече седмици. Проучването предизвика значителен интерес и дебати, като не показа съществена разлика в общата преживяемост (ОС) или качеството на живот, въпреки че беше забележимо, че средната преживяемост е разочароващо лоша в двете ръце (9, 3 срещу 8, 1 седмици за WBRT и стероиди / поддържаща грижа - самостоятелно оръжие, съответно).

Второто проучване, NCCTG (сега Алианс) N0574, ^[3] включва пациенти с мозъчни метастази от множество видове първични тумори. Той оцени нарастващата полза от WBRT, доставен на 30 Gy над 12 фракции, освен SRS за пациенти с една до три мозъчни метастази, за да се установи дали тези ползи надвишават риска за когнитивен дефицит от WBRT. В продължение на повече от десетилетие (2002-2013 г.) проучването на случаен принцип назначи 213 пациенти със статут на резултат 0-2, от които 72% са имали рак на белите дробове. Той включваше множество интервални когнитивни тестове, заедно с преглед на изображенията и резултатите от оцеляването. Изследователите установяват, че когнитивният спад при редица подробни тестове е много по-често срещан на 3 месеца от началото на лечението сред пациенти, назначени на WBRT (91, 7% срещу 63, 5%, които имат спад; P =.0007). От друга страна, вътречерепната прогресия е много по-честа при SRS самостоятелно на 3 месеца (24, 7% срещу 6, 3%) и 6 месеца (35, 4% срещу 11, 6%; P <. 0001). Няма значима разлика в ОС между двете рамена (7, 4 срещу 10, 4 месеца; съотношение на опасност [HR] = 1, 02; P = NS).

Ролята на WBRT се движи напред

Как трябва да интерпретираме тези резултати, докато управляваме нашите твърде често срещани пациенти с мозъчни метастази от рак на белия дроб? Има ли все още потенциална роля за WBRT?

Тук е изключително важно да се има предвид популациите, които се изследват, и да не се обобщава твърде широко. Отклонението на селекцията на пациентите се предполага от много удължените интервали на начисляване както за изпитванията, така и от много различни резултати от преживяемостта. Ако вземем предвид резултатите, които бихме могли да очакваме да видим в тези изпитвания, е полезно да се разгледа ретроспективен анализ ^[2] на над 1200 пациенти с мозъчни метастази от RTOG проучвания, които разделиха пациентите на три отделни групи въз основа на рекурсивен анализ на разделянето (RPA) в която най-благоприятната група (по-млада от 65 години, състоянието на Karnofsky за изпълнение [KPS]> 70, контролиран първичен тумор, мозъкът като само място на метастатично разпространение) имаше средна ОС от 7, 1 месеца, тези в най-неблагоприятната група (KPS <70) имаше средна OS от само 2, 3 месеца, а по-голямата част е паднала между тези две групи със средна ОС от 4, 2 месеца.

Изпитването QUARTZ не показа полза за оцеляване от WBRT, но е забележимо, че и двете групи имат оцеляване, сравнимо с най-малко благоприятната подгрупа в RTOG RPA категоризацията. Въпреки че назначаването на пациенти в проучването на Съвета за медицински изследвания потвърждава, че в тази подгрупа (34%) далеч повече пациенти ще се поберат, отколкото в много по-голямата популация на RTOG (15%), знаем, че присвояването на статуса на резултатите е субективно внимание. Като се има предвид изключително лошата преживяемост на двете ръце, трябва да предположим, че ясното мнозинство от пациентите в проучването QUARTZ са избрани като вероятни с особено лоша прогноза, което е позволило на тях и техните онколози да се чувстват комфортно при преминаване на преобладаващия стандарт на грижа за местната терапия до техните познати мозъчни метастази. Дозата / схема на 20 Gy / пет фракции също може да бъде неоптимална, но вероятно е по-малко фактор от популацията с изключително нисък риск, включена в изследването. Това, което е най-очевидно от това проучване е, че пациентите, които изглежда са най-подходящите кандидати за хоспис, с лошо състояние на работата и очаквано оцеляване само от няколко месеца, не се възползват от WBRT и могат да преследват стероиди и поддържащи грижи сами. Предвид лошата преживяемост на пробната популация и скапаните мерки, показващи необичайно слаб риск, не бива да екстраполираме тези заключения, за да монтираме пациенти, които са по-добри кандидати за потенциално ефективни системни терапии.

Преглеждайки резултатите от проучването NCCTG N0574, виждаме, че тези пациенти са били на другия край на спектъра, с преживяемост над 7 месеца. Въпреки че средната ОС е била числено поразителна в полза на рамото, което е получило само SRS, това наистина е изолирана времева точка в иначе припокриващи се криви на оцеляване, както се отразява от HR за OS от 1, 02, в съответствие с никаква разлика в OS. Като се има предвид по-големият риск от когнитивни дефицити с WBRT, е подходящо да бъдем много по-разумни за WBRT за тази избрана популация с само една до три мозъчни метастази, които са пациентите, които най-вероятно демонстрират продължителна преживяемост, макар и с признат по-голям риск за нови лезии, които могат да бъдат свързани с главоболие, гърчове и други симптоми на повтарящи се метастази в мозъка и които от своя страна могат да наложат спасяване на WBRT.

За тези с добро състояние на изпълнение и много метастатични лезии, WBRT може би остава най-подходящият инструмент за работата.

Не можем да предположим, че същите тези резултати биха имали за пациенти с пет или осем или повече от 10 мозъчни лезии, въпреки че нарастващият брой доказателства за лечение на такива пациенти със СРС подчертава осъществимостта на този подход за пациенти с повече от три, но все още ограничени брой мозъчни метастази. ^[4]

Резултатите от проучването NCCTG ме водят до предпочитане на SRS за пациенти с до три (и вероятно още няколко) мозъчни лезии. С увеличаването на този брой обаче вероятността от по-нататъшни мозъчни лезии също става все по-голяма. Ето защо бих твърдял, че не бива да заключаваме, че е подходящо да се пропусне WBRT за всички пациенти с мозъчни метастази. За тези с добро състояние на изпълнение и много метастатични лезии, WBRT може би остава най-подходящият инструмент за работата.