„Мотивиране на доказателства“за хипофракциониране при рак на гърдата

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Радиационните онколози, лекуващи жени след операция за рак на гърдата в ранен стадий, имат избор между хипофракциониране (HF) (по-кратки курсове на радиация, дадени в по-големи дневни размери на фракцията) и конвенционална фракционирана (CF) лъчетерапия.

Въпреки че Американското дружество за радиационна онкология (ASTRO) настоя за използването на HF - цялостно облъчване на гърдата (HF-WBI) за жени на възраст 50 години и повече на базата на доказателства от категория 1, приемането му е бавно.

Сега две допълнителни статии, публикувани в JAMA Oncology на 6 август, предоставят допълнителни доказателства, че HF е свързан с по-малка токсичност и осигурява на жените по-добро качество на живот в сравнение с CF.

„Нарастващите доказателства, подкрепящи хипофракцията, вече не могат да бъдат игнорирани“, казват експерти в придружаващата редакция.

"Със съпоставим туморен контрол, по-ниски разходи и намалена заболеваемост, хипофракционирането трябва да бъде сериозно обмислено за по-голямата част от пациентите с ранен стадий на заболяване", пишат Шям К. Тангутури, доктор на медицината, Харвардската радиационна онкологична програма, Бостън и Дженифър Р. Bellon, MD, от Института за рак на Дана-Фарбер, Бостън.

Случайни подробности за изследването

Рандомизираното изпитване беше от онкологичния център на MD Anderson, в Хюстън, Тексас, и показа, че жените, получаващи HF-WBI, могат да изпитат по-ниски токсични ефекти, да се чувстват по-малко уморени и да имат по-малко проблеми с изпълнението на семейните задължения.

Бенджамин Д. Смит и неговите колеги от отдела по лъчелечение пишат: "[Нашите] открития трябва да бъдат съобщавани на пациентите като част от споделено вземане на решение относно избора на радиотерапевтичен режим."

Изследването е проведено при 287 жени на възраст 40 години и по-големи с рак на гърдата в ранен стадий (етап 0-2), на случаен принцип бяха назначени да получат HF-WBI (42, 56 Gy в 16 фракции на WBI; n = 138) или CF -WBI (50, 00 Gy в 25 фракции на WBI; n = 149).

Честотата на оценяваната от лекаря токсичност от степен 2 или по-висока е значително по-ниска при жени, получаващи HF-WBI (47% срещу 78%; P <.001), тъй като са остри токсични ефекти от степен 3 по-висока (0% срещу 5%; P =.01). По-специално, процентите за оценената от лекаря умора, сърбеж, болка в гърдите и дерматит са значително по-ниски при жени, получаващи HF.

Въпреки че качеството на живот, отчетено от пациентите, както се съобщава от функционалната оценка на раковата терапия за пациенти с рак на гърдата, е сходно за жени, получаващи HF и CF, артикулите, свързани с липса на енергия и проблеми с удовлетворяването на семейните нужди, са предпочитани жени, получаващи HF.

"Никакви измервани неблагоприятни ефекти или QOL параметри не са по-лоши с HF-WBI в сравнение с CF-WBI", пишат д-р Смит и колегите му.

Подробности за реалния свят

Реалното проучване, базирано в общността, се основава на данни от Консорциума за качество на радиационната онкология в Мичиган (MROQC).

Авторите, водени от Решма Джагси, доктор на медицинските науки, DPhil, от катедрата по радиационна онкология в Медицинския университет в Мичиган, Ан Арбър, заключават, че HF не само подобрява удобството, но е свързано и с по-малко остра болка, умора и дерматит.

Д-р Джагси и колеги проспективно анализираха данни от група от жени с рак на гърдата, регистрирани от MROQC - специфичен за радиацията регистър на пациентите, използван като модел за генериране на висококачествени, обобщаващи данни от общността.

От 2605 пациенти, които са получили лъчева терапия след лумпектомия, анализът включва 2309 пациенти, за които е налична оценка на токсичността на лекар (направена в рамките на 1 седмица от радиацията): от тях 578 жени са получили HF, а 1731 са получили CF.

Анализът показа, че по-малко жени, които са получили HF опит с ≥2 болки в гърдите (5.9% срещу 20.0%; P =.003), дерматит (27.4% срещу 62.6%; P <.001), кожни заболявания (13.7% срещу 21.1%); P =.01) и болки в гърдите (6.8% срещу 18.5%; P <.001).

"Като цяло пациентите, получаващи конвенционално фракциониране, са много по-склонни да изпитат поне 1 степен 2 или по-голям токсичен ефект по време на лечението, отколкото тези, лекувани с хипофракциониране", пишат д-р Джагси и колегите му.

Пациентите, получаващи HF, също са по-малко склонни да изпитват умерена до силна болка в гърдите, влажна или суха десквамация, притесняват се от ужилване или парене на кожата, притесняват се от нараняване в лекуваната гърда и от умора.

„[Нашите данни предполагат], че изборът на схема за лъчево фракциониране може да повлияе на честотата на остри, свързани с лечението токсични ефекти на адювантна лъчетерапия, която може да компрометира качеството на живот на пациентите през този предизвикателен период, “пишат д-р Джагси и колеги.

„Това проучване предоставя информация за честотата и характера на острите токсични ефекти по време на хипофракционирана лъчетерапия с пълна гърда, изключително важна за жени, които считат за това лечение и липсват от литературата до момента“, пишат авторите.

„Като се има предвид важността на резултатите, докладвани от пациенти, и обобщаващи доказателства за сравнителна ефективност от пациенти, лекувани извън контекста на клиничните изпитвания, той предоставя допълнение към изводите от рандомизирани проучвания и насърчава ентусиазма към този иновативен подход“, заключават те.

Хипофракцията не може повече да бъде игнорирана

В коментара си д-р Тангутури и д-р Беллон пишат: "През последните 5 години бяха публикувани зрели последващи анализи на рандомизирани изпитвания, предлагащи фундаментален поглед върху въпросите за дозата и фракционирането при лъчетерапия при рак на гърдата."

Две основни проучвания - едно в Обединеното кралство и едно в Канада - показват, че HF, даден през период от 3 до 4 седмици, води до сравними проценти на контрол на заболяването и обща преживяемост на 10 години в сравнение с МВ.

Една от петте препоръки на ASTRO за кампанията Choosing Wisely препоръчва "да не се започва терапия с лъчева терапия на цяла гърда като част от консервационната терапия на гърдата при жени на възраст ≥ 50 с инвазивен рак на гърдата в ранен стадий, без да се вземат предвид по-кратки схеми на лечение".

Само 1 на 3 жени получават HF като спомагателна терапия за рак на гърдата в ранен стадий, както е посочено от проучването на д-р Jagsi и колеги и от друго наблюдаемо кохортно проучване.

На въпроса защо HF не се предоставя на жените, както предполагат насоките, д-р Bellon отговори: "Мисля, че това вероятно е многофакторно. Някои вероятно искат допълнителни зрели данни, показващи еквивалентност на конвенционалното фракциониране. Някои лекари могат да бъдат загрижени, че страничните ефекти са по-големи с хипофракционирането.. Надяваме се, че и двете проучвания ще помогнат за намаляване на тези съмнения."

"И накрая, съществува вероятността някои [лекари] да бъдат завишени от финансовите стимули на по-дългите курсове на лечение", добави тя.

Д-р Беллон посочи, че онкологичната общност трябва да бъде сигнализирана за предимствата на HF от редица източници. Допълнителна информация от големи рандомизирани изпитвания за ефикасност, проучвания за качество на живота, като тези, публикувани сега в онкологията JAMA, както и текущи лекции на научни срещи и включване в националните насоки ще предоставят допълнителна подкрепа, каза тя.

"В крайна сметка търсенето ще дойде и от пациентите, когато чуят повече за по-кратките лечения в Интернет и в медиите", добави д-р Беллон.

Medscape Medical News също помоли д-р Bellon да коментира дали размерът на гърдите ще попречи на жените да получават HF радиация. "Размерът на гърдите все още е проблем", каза тя.

"Въпреки това, проучването на MD Anderson е успокояващо, тъй като не е изключило пациентите въз основа на телесния хабитус", каза д-р Bellon.

„Дори при модерно планиране на радиационно лечение може да бъде трудно да се постигне равномерно разпределение на радиационната доза при жени с висок индекс на телесна маса и / или голям размер на гърдите. Тревогата е, че хипофракционирането, съчетано с големи„ горещи точки “, може потенциално водят до хронична болка в гърдите или гръдната стена и до по-лош козметичен резултат “, заяви д-р Беллон пред Medscape Medical News.

Изследването на MD Anderson също се занимава с опасението, че големите жени може да не получават HF лъчение. Авторите пишат: „Ограниченото приемане на HF-WBI в Съединените щати се дължи отчасти на притесненията относно приложимостта на наличните доказателства за практикуване на модели в Съединените щати, където използването на увеличение на туморното легло е много по-често и когато по-голямото разпространение на затлъстяването може да доведе до по-малко пациенти, които отговарят на критериите за хомогенност на дозата или критериите за разделяне на централната ос, приложени в литературата на рандомизираното изпитване.

„В този контекст резултатите от нашето изпитване дават силна увереност, че HF-WBI с последователно туморно легло може безопасно да се прилага по отношение на остри и краткосрочни токсични ефекти при популация на пациенти, при които три четвърти от пациентите са с наднормено тегло или затлъстяване, добавят те.

Притеснение, изразено от д-р Bellon, беше, че проследяването не е равномерно, тъй като всички пациенти не са били следени едновременно след приключване на лечението.

„Възможно е острата токсичност да е била по-изразена след завършване на радиация за пациенти, получаващи хипофракция, но време, което не е заловено от разследващите“, каза тя пред Medscape Medical News.

"За разлика от това, пациентите с конвенционално фракциониране може да са имали по-голяма токсичност по време на лечението, когато те биха били следени по-внимателно", добави тя.

Въпреки това, д-р Тангутури и д-р Беллон бяха допълващи мерките за качество на живот, заснети в проучванията. „Ние аплодираме тези автори за включването на проспективно събрани мерки за качество на живот като основни крайни точки в област, която традиционно е недооценена и подценявана от пациентен опит и отчитани от пациентите резултати“, пишат те.

Няколко изследователи в Центъра за борба с рака на MD Anderson получават безвъзмездно финансиране и чести от индустрията. Д-р Jagsi и колегите му съобщават за несъответстващи фалшиви връзки.

ДЖАМА Онкол. Публикувано онлайн 6 август 2015 г.