Метастектомии: местни подходи за метастази на рак на гърдата

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Местни подходи при слабо обемни метастатични заболявания

При пациенти с метастатичен рак на гърдата (MBC), реалистичните цели на лечението са подобряване на качеството на живот (QOL) и удължаване на живота. Съществуват обаче все повече доказателства, че пациентите с олигоместатична болест (OMBC) се справят по-добре по отношение на прогнозата и преживяемостта, отколкото пациентите с мултиметастатична болест. Предстоящите трети международни насоки за консенсус за напреднал рак на гърдата (ABC3) определят OMBC като метастатично заболяване с малък обем с ограничен брой и размер на метастатичните лезии (до 5 и не е задължително в един и същ орган), потенциално подлежащи на локално лечение, с целта за постигане на пълна ремисия. ^[1]

Изказвайки се на Европейската конференция за рак на гърдата през 2016 г., Елжбета Сенкус-Конефка, доктор на медицинските науки (Медицински университет в Гданск, Полша), описа пациентите с OMBC като „онези, при които можем да променим естествената история на тяхната болест и евентуално да предложим шанса да се излекуваме. " ^[2]

OMBC понякога се разглежда като междинно биологично състояние между локализирана и широко метастатична болест, отбеляза тя. Доказателствата обаче сочат, че OMBC е биологично различен от полиметастатичната болест. ^{[3, 4]} "Важно е да запомните, че всички данни за лечение на OMBC идват от ретроспективна серия, без нито една от проспективни рандомизирани клинични изпитвания", подчерта д-р Senkus-Konefka. "Така че съществува голям риск от пристрастия на селекцията и никой никога не е доказал, че това лечение наистина влияе на естествената история на MBC. Всичко това трябва да се вземе предвид, преди да се вземат решения за клинично лечение."

Въпреки това, нараства използването на индивидуализирано, мултидисциплинарно управление на OMBC, като се отчитат благоприятни резултати от агресивна локална терапия за ограничена метастатична болест. „Тези пациенти изглежда се справят по-добре от тези с полиметастатично заболяване“, като едно проучване показва значително по-дълга обща преживяемост (OS) (съответно 107, 7 месеца срещу 22 месеца) и 5-годишна преживяемост от 59, 6% срещу 11, 6%. ^[5]

Локални терапии за висцерални метастази

„Догмата е, че има малка роля за локалната терапия при висцерални метастази при рак на гърдата, но концепцията за„ олигометите “се променя това“, отбеляза д-р Карен Гелмон (BC Cancer Agency / BC Cancer Research Center, University of British Колумбия, Ванкувър, Канада). "Метастектомиите" стават все по-често срещани при други солидни тумори, като колоректален рак, рак на белия дроб и саркома, отбеляза тя, и "ние се опитваме да променим парадигмата при рак на гърдата."

Чернодробните метастази обикновено се свързват с други места на метастатично заболяване и изолираното засягане на черния дроб е рядко (5% -10% от пациентите с MBC). "Резултатите при тези пациенти изглежда са в съответствие с общите резултати за MBC (ОС, 20-26 месеца)", коментира д-р Gelmon. Годишната честота на чернодробна резекция за неколоректални неендокринни чернодробни метастази се е увеличила значително от 80-те години. ^[6] Независимите предсказатели на ОС след резекция на черния дроб при пациенти с MBC са идентифицирани като положителен хипатектомичен хирургичен марж ^{[7, 8]} и свободен от болест интервал <1 година между лечението на първичния тумор и диагнозата чернодробни метастази. ^[8]

Проучване на 86 пациенти, наблюдавани в един център, установява, че тези с първични тумори с естрогенен рецептор (ER), които са отговорили на терапията, са подобрили ОС след резекция в сравнение с тези с ER-отрицателни тумори ^[9], което е характерно за метастатично заболяване като цяло, отбеляза д-р Гелмон. Изглежда обаче, че няма разлика в OS между пациентите, които са подложени на хирургична резекция, и тези, които са подложени на медицинско лечение. ^[10]

Нехирургичните алтернативи за лечение на олигоместастатична чернодробна болест включват радиочестотна аблация (RFA), лазерно-индуцирана термотерапия, микровълнова аблация, трансартериална химиоемболизация и радиоемболизация. Локалният рецидив след RFA изглежда е свързан с размера на лезията, като степента на успех е много по-добра за тези 5 см (24%). ^{[11, 12]}

Повтаряща се тема в локалния контрол е, че размерът прави разлика.

"Повтаряща се тема в местния контрол е, че размерът прави промяна", подчерта д-р Гелмон. В ретроспективен преглед на първични и метастатични чернодробни лезии, лекувани със стереотактична радиационна терапия (SBRT) (62 пациенти) или RFA (127 пациенти), SBRT е по-ефективен за по-големите тумори; за тумори ≥ 2 cm, има намалена свобода от локална прогресия с RFA в сравнение със SBRT (коефициент на опасност, 3.35; P =.025). ^[13] Последните публикувани насоки за ABC, ABC2, ^[14] подчертават, че тъй като няма рандомизирани данни, подкрепящи ефекта върху преживяемостта на локалната терапия за чернодробни метастази на рак на гърдата, всеки пациент трябва да бъде информиран за това, когато обсъжда локална терапевтична техника като вариант на лечение.

Отчетените данни за операция на белодробни метастази в MBC са достъпни само за високо подбрани пациенти, посочи д-р Гелмон. При силно подбрана популация е възможно да се постигне дълго оцеляване и „вероятно при рак на гърдата трябва да сме по-креативни и да следваме преднината от други солидни тумори“, предложи тя. "Повечето серии дават системна терапия предварително и резецират само тези, които реагират, и в момента само след много индивидуализирана и лична дискусия", отбеляза тя. SBRT представлява алтернативна, конкурентна опция при пациенти, които отказват хирургично лечение или които не са подходящи за операция. Пациентите, които могат да бъдат подходящи за SBRT, могат да бъдат тези с интервал без болест> 12 месеца, малки лезии, ограничен брой метастази, добро физическо състояние и ограничено или никакво друго заболяване. ^[15]

Локални терапии за мозъчни метастази

Общата преживяемост след мозъчни метастази, макар и ограничена в общата популация от пациенти с рак, е по-добра при пациенти с рак на гърдата. Повечето пациенти с рак на гърдата с метастази на централната нервна система умират от системно заболяване, обясни проф. Д-р Мартин Дж. Ван ден Бент (Еразъм МС-Даниел ден Хоеден раков център, Ротердам, Холандия).

Историческите изпитвания, които бяха рандомизирани, но недооценени, показаха ползата от ефективно, локално лечение на метастази в мозъка при рак като цяло. Изпитване на лъчева терапия показа, че добавянето на неврохирургия увеличава ОС с 5 месеца при пациенти с метастази в един мозък и стабилен екстракраниален рак. ^[16] Това и други проучвания проправи пътя за по-интензивно локално лечение при пациенти с рак и метастази в един мозък.

Интензифицираното локално управление е показано при подгрупа пациенти с относително благоприятна прогноза, отбеляза проф. Ван Бент, но трябва да се вземат предвид личните фактори. Правилото е, че по-интензивното локално лечение на метастази в мозъка е оправдано при пациенти с повече от 6-12 месеца очаквана преживяемост. Това е широк диапазон и лично бих искал да го видя повече в областта от 12 месеца а не в областта на 6 месеца “, коментира проф. ван ден Бент.

Решението за локално срещу системно лечение трябва да бъде взето на клинична основа.

Основни фактори за локално лечение на метастази в мозъка са хирургия, SBRT и лъчева терапия в целия мозък (WBRT); хипертермията и RFA не са добре установени, отбеляза проф. ван ден Бент. Въпреки това, "бих искал да подчертая, че системните лечения могат да работят локално", добави той. „Много серии показват подобрен резултат при пациенти, управлявани със системна химиотерапия. Решението за локално срещу системно лечение трябва да бъде взето на клинична основа“: необходимостта от системно лечение (системна прогресия), вероятността от системна реакция и клиничните признаци и симптоми на мозъчни метастази. В случай на предходна химиотерапия трябва да има отделно и внимателно наблюдение на метастазите в мозъка. Той подчерта важността да има невролог в екипа, когато се избира системно лечение.

"Има много дискусии в онкологията дали местното лечение, като резекция или стереотактична радиохирургия (SRS), трябва да бъде последвано от WBRT", заяви проф. Ван ден Бент. „От редица проучвания става ясно, че с WBRT увеличавате както локалния контрол, така и контрола на полето, така че имате по-малко случаи в мозъка. Но има цена, която трябва да платите по отношение на дългосрочната токсичност, включително когнитивен спад (в непосредствено припомняне, памет и словесна течност) и предизвикване на левкоенцефалопатия “, предупреди той. ^[17]

В наши дни ние даваме местно усилване на SRS след непълна резекция, за да подобрим местния контрол и не следваме рутинно WBRT. WBRT трябва да се отказва след двете SRS и потвърдена пълна резекция. Особено при пациенти с добра прогноза, мисля, че е ясно да се избягва WBRT възможно най-дълго “, заяви той.

SRS има определени предимства пред хирургията, призна проф. Ван ден Бент. SRS е неинвазивен, може да се използва за дълбоко разположени лезии и лезии в красноречиви области на мозъка, позволява лечение на множество (3-4) лезии и може да се повтори.

Хирургията, от друга страна, осигурява незабавно облекчаване на масовия ефект в резултат на оток, позволява лечение на по-големи лезии и предоставя хистологично доказателство, че метастазите са действително налични. Недостатъците на операцията са, че тя е инвазивна и има рискове от усложнения и разливи на тумора, посочи проф. Ван ден Бент. "Проблемите със SRS са, че ефективността зависи от размера на лезията (по-малко локален контрол при диаметър> 3 cm), отокът може да влоши клиничните признаци и симптоми и съществува риск от радиационна некроза."

Размерът на тумора, дозата SRS и предишната WBRT са значими фактори за локален контрол. Но данните сочат, че с повече от четири лезии, SRS все още може да осигури ефективен контрол на заболяването. Някои проучвания показват, че SRS е толкова ефективен при локален контрол на метастази с ≥ 10 лезии, колкото и за <10 лезии (средна преживяемост, 4 месеца с ≥ 10 лезии) ^[18] Независимо дали този подход ще се окаже практичен или рентабилен, обаче, остава под въпрос, заяви проф. ван ван Бент.

Данните, сравняващи операцията със SRS, са ограничени. Доказателства от клас II предполагат, че по-големите лезии (3 см) или тези, причиняващи значителен масов ефект (изместване на средната линия с 1 см), могат да имат по-добри резултати при хирургична резекция ^[19], отбеляза проф. Ван ден Бент. "Разликата между SRS и хирургията е, че с единична лезия операцията може да предизвика разлив на тумор. Бих казал, че това отговаря на условията за незабавно WBRT; мисля, че е безопасно да изчакате и да видите дали това ще се случи."

Хирургия на първичния тумор

Според предстоящите насоки за ABC3 ^[1] отстраняването на първичния тумор при пациенти с рак на гърдата de novo етап IV не е свързано с удължаване на преживяемостта, „с възможно изключение на подмножеството на пациенти с костно-само заболяване“. Въпреки това може да се има предвид при избрани пациенти, по-специално за подобряване на QOL. Насоките добавят, че операцията може да бъде ценна само ако се извършва със същото внимание към детайлите (напр. Пълно отстраняване на болестта), както при пациенти с ранен стадий на заболяване.

Аргументи за и против. Питър Дубски (Медицински университет във Виена, Австрия) призна, че наличните ретроспективни данни са "много вероятно да са надценили ефектите от операцията върху ОС". Въпреки това, "няма данни за пагубен ефект върху ОС и добрата новина е, че имаме отлични резултати по отношение на заболеваемостта при заболяване в стадий IV и има добър местен контрол." Доказано е, че други лечения, които се използват в момента, подобряват QOL, без доказателства, че подобряват ОС, „все пак те са много скъпи“, отбеляза д-р Дубски.

"Хирургията е евтина, има ниска заболеваемост и подобрява локалния контрол. Ето защо смятам, че тя трябва да бъде част от многомодалното лечение на заболяване de novo етап IV", заяви той. Ретроспективните анализи показват, че пациентите с заболяване de novo IV стадий имат по-добра прогноза от тези, които имат рецидив след адювантно лечение, отбеляза д-р Дубски. ^[20] Тази група може да представлява избрано образувание (около 5% от всички диагнози за рак на гърдата), което може да изисква диференциално лечение, включително хирургическа намеса на първичния тумор.

„Трябва да се спазва първенството на системната терапия“, подчерта д-р Дубски, но мненията се различават дали пациентите трябва да се подлагат на операция. "Много хора са препоръчали да се следва системна терапия с операция, със или без лъчева терапия, ако пациентите реагират. Други предполагат, че жените, които имат операция на първичната, трябва да имат системна терапия, последвана от повече операция на метастази при технически приличаща болест." Въпреки че този проблем е труден за решаване при ретроспективни анализи, отбеляза д-р Дубски, различни проучвания плюс мета-анализ ^[21] стигат до заключението, че вероятно има около 40% намаляване на риска по отношение на ОС при жени, които имат операция. Д-р Дубски обаче постави под въпрос този извод.

"Не можем да кажем, че наистина сме сравнявали ябълки с ябълки или дори ябълки с круши; просто сме избрали пациенти с по-добра прогноза" - типично по-здрави и по-млади жени с по-малка локална туморна обремененост и по-малко метастатични места и дали правим операция или няма ефект, каза той. Той отбеляза, че анализът на съвпадение по двойки показва, когато жените, които са претърпели операция, са точно съпоставени с жените, които са отговорили и не са правили операция, предимството на операцията намалява или дори изчезва. ^[22]

Доказателства от клинични изпитвания. Две големи рандомизирани проучвания сравняват операцията с не операция при жени с de novo MBC. В изпитване над над 700 жени, проведено в Индия, пациенти, които са отговорили на химиотерапия, на случаен принцип са назначени да получат операция или не операция. ^[23] На пръв поглед, коментира д-р Дубски, изглежда, че това е много симптоматична кохорта с голяма тежест на заболяването, която не е представителна за пациентите в силно развити страни. Няма подобрение в операционната система с операция, "но много добър локален контрол и много ниска заболеваемост в хирургичната ръка", отбеляза той. В анализ на QOL ^[24], "изненадващо", пациентите, които са претърпели операция, са имали бърз спад в своята Европейска организация за изследвания и лечение на рак на гърдата, специфичен за рака на гърдата QOL (BR23), но след това са имали постепенно увеличаване на резултата си BR23 във времето на средната им преживяемост (18-24 месеца).

"Това е добра новина; обаче, нямаше съществена разлика в общото здраве, свързано със здравето", добави д-р Дубски. Друга популация от почти 300 пациенти беше включена във второто проучване, направено в Турция, като почти половината от тях са имали метастази само в костите. ^[25] Ранното проследяване след медиана от 21 месеца показва незначително подобрение на операционната система с операция срещу без операция (съответно 35% срещу 31%). Проучването разкри някои интересни подгрупи, генериращи хипотези, коментира д-р Дубски. Хирургията в групата пациенти, които са имали самотни костни метастази, са имали статистически значима полза за преживяемост в сравнение с без операция, както и при пациенти, които са имали множествени костни метастази с или без операция. Д-р Дубски добави, че се предвижда актуализация на това проучване на годишната среща на 2016 г. на Американското дружество на клиничната онкология.

Понастоящем други проспективни клинични изпитвания оценяват стойността на операцията, най-добрите кандидати и най-добрия момент при пациенти с MBC, отбеляза д-р Дубски. JCOG1017 в Япония сравнява системната терапия плюс хирургията спрямо системната терапия самостоятелно и се очаква да приключи през 2016 г. ^[26] Въпреки това, други проучвания са имали проблеми с наемането на работа - те включват ECOG-E2108 (ранна хирургия срещу стандартна палиативна терапия) в Съединените щати и Канада ^[27]; POSYTIVE (Първична операция при синхронен meTastasized InVasivE рак на гърдата) в Австрия ^[28]; и SUBMIT (системна терапия със или без предварителна хирургия при метастатичен рак на гърдата) в Холандия, която беше прекратена в резултат. ^[29]

"Намирането на пациенти с олигометастатична болест, която е технически прилична, е изключително малка кохорта и ще бъде изключително трудно да се получи проспективно рандомизирано проучване с вида грижа, от която тези пациенти се нуждаят", коментира д-р Дубски. "Не мисля, че ще имаме много добри рандомизирани данни за това, но мисля, че можем да подобрим, като гарантираме, че данните, които получаваме от пациенти, които получават операция, са поне перспективни и че имаме регистри за това."