Neratinib: Удължена адювантна терапия, но кога да се предписва?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

По-рано тази година, нератиниб (Nerlynx, Puma Biotechnology) беше одобрен за разширено адювантно лечение на пациенти с рак на гърдата на човешкия епидермален растежен фактор (HER2 +), които вече са били лекувани с трастузумаб (Herceptin, Genentech / Roche).

Но сега, когато лекарството е одобрено и налично, кои пациенти точно трябва да получат тази нова терапия?

Това е въпросът, адресиран от д-р Мариана Чавес-Макгрегър и д-р Елизабет А. Митендорф от Центъра за рак на Университета на Тексас в Хюстън, пише в редакция, публикувана онлайн на 13 ноември в онкологията на Ланс.

Тази редакция беше подтикната от публикуването на 5-годишен анализ на резултатите от изпитването на неретиниб в ExteNET, което беше основното проучване, което доведе до одобрението на лекарството. Тези нови резултати не се различават съществено от резултатите за 3 години, представени през 2015 г., които по това време бяха докладвани от Medscape Medical News.

Изпитването ExteNET сравнява 1 година на лечение с нератиниб срещу плацебо при пациенти с рак на гърдата HER2 +, които вече са получавали трастузумаб за 1 година.

Резултатите от 5 години показват, че оцеляването без инвазивна болест (iDFS) е 90, 2% за пациенти, получаващи нератиниб срещу 87, 7% за пациенти в плацебо групата (P =.0083). По-рано докладвани 3-годишни проценти на iDFS са били 90, 5% и 88, 6% за групата на нератиниб и плацебо съответно (P =.023).

Това е ползата от приема на нератиниб за една година. Но това подобрение на iDFS "струва ли разходите и страничните ефекти, свързани с neratinib?" питат редакторите.

Изследователите на ExteNET съобщават за 40% честота на диария от степен 3 след лечение с нератиниб, така че одобрението на лекарството идва с препоръка за антидиарейна профилактика за първите два цикъла на терапия (56 дни).

Авторите на ExteNET посочват, че новите данни от фаза 2 CONTROL / PUMA-NER-6201 проучване (NCT02400476) предполагат, че профилактичен режим на лоперамид заедно с нератиниб намалява честотата, тежестта и продължителността на диарията, свързана с нератиниб.

Препоръчителната доза нератиниб е 240 mg (шест таблетки), дадени през устата веднъж дневно с храна, непрекъснато в продължение на 1 година.

В Съединените щати очакваната цена на едро на доставка на нератиниб за месец е 10 500 долара (126 000 долара за година).

Има още едно наблюдение, което представлява гатанка и не е в съответствие с констатациите, наблюдавани с други HER2 насочени агенти в настройката на адювант / неоадювант.

В проучването ExteNET пациентите с хормонален рецептор (HR) - позитивен рак на гърдата се възползват от разширено адювантно лечение с neratinib, докато пациентите с HR-отрицателно заболяване не. Това контрастира с предишни констатации от неоадювантната обстановка, при която изглежда, че блокадата HER2 има по-голяма полза при пациенти с ХР-отрицателно заболяване, посочва коментарът.

Производителят на Neratinib предполага, че това лекарство е следващата стъпка в прогресивното лечение на жени с рак на гърдата в ранен стадий на HER2 + - неоадювантна терапия, хирургия, лъчение, адювантна терапия и след това нератиниб. Промоционалният уебсайт на лекарството показва жена, която преминава от адювантната терапия в разширена адювантна терапия, като вече се ориентира по стъпките на неоадювантната терапия, хирургията и лъчетерапията.

Експерт за рак на гърдата обаче се обърна за коментар на Medscape Medical News, както и двамата редактори, посочи, че удълженият нератиниб не е необходим за всички пациенти с предшестваща адювантна терапия на базата на трастузумаб.

Лиза А. Кери, доктор по медицина, професор по изследване на рака на гърдата в Северна Каролина Ракова болница, Chapel Hill, посочи, че въпреки че нератиниб е одобрен за широка индикация, популацията на пациентите в ExteNET има предимно положително възлово заболяване (около 77%), така че популацията на пациентите отговаря на клинични критерии с висок риск, но със скромно въздействие.

"Има голяма несигурност относно най-добрата популация на пациентите за тази индикация", каза тя. "Най-голямото му въздействие беше в групата с най-висок риск с много засегнати лимфни възли", добави тя.

Но как, попита д-р Кери, по-добре ли се определя високорискова група пациенти, които биха се възползвали от това лекарство? „Отчаяно трябва да се справим по-добре с това, което представлява високорисково и целево заболяване“, добави тя. „Нуждаем се от по-добър биомаркер от позитивността на лимфните възли“, каза тя.

Пациентите преживяват много за малко [полза]. Д-р Лиза А. Кери

Пациентите в изпитването ExteNET са приемали трастузумаб в продължение на 1 година и след това нератиниб за още една година, така че са имали общо 2 години на терапия, насочена към HER2, посочи тя. "Това не е тривиално. Пациентите преживяват много за малко [полза]."

Отделно е, че нератиниб е перорален медикамент, така че при съвместно плащане може да се прехвърли значителна финансова токсичност на пациента, добави тя. Тя също така посочи, че тъй като Medicare пациентите не отговарят на изискванията за програми за подпомагане на пациенти, за тези пациенти всичко зависи от това, което компанията таксува и какво позволява Medicare.

„Въпреки че е положително проучване, ролята на нератиниб може да бъде доста ограничена“, каза тя. "Нуждаем се от по-добра яснота кой се нуждае от това лекарство и кой ще се възползва от него", подчерта тя.

Александра Цимер, доктор по медицина, от филиала на женските злокачествени заболявания в Центъра за изследвания на рака на Националния институт за рак (NCI), е съгласна. В блог на NCI тя обясни, че въпреки одобрението, няколко фактора - скромното намаляване на честотата на рецидивите, фактът, че данните за общата преживяемост все още не са налични, и високата степен на странични ефекти - означават, че нератиниб е малко вероятно. широко използван.

„Важно е пациентите да осъзнаят, че одобрението на FDA [Американската агенция по храните и лекарствата] не означава, че лекарството вече е показано за всеки пациент с рак на гърдата, положителен за HER2, след една година лечение с трастузумаб“, пише д-р Цимер. "Това е друга възможност за терапия, която е налична и пациентите трябва внимателно да го обсъдят със своите лекари, за да обмислят полза срещу нежелани реакции във всеки случай."

Д-р Кери също изтъкна, че популацията на пациентите в ExteNET е разнородна. Въздействието на нератиниб се наблюдава повече при пациенти от Азия, Източна Европа и Южна Америка и по-малко при пациенти от Северна Америка, Западна Европа, Австралия и Южна Африка, обясни тя.

От други подходи, базирани на HER2, данни от APHINITY съобщават за значително намален риск от iDFS, когато pertuzumab (Perjeta, Roche / Genentech) е добавен към трастузумаб и химиотерапия в сравнение с трастузумаб и химиотерапия в обстановката на адюванта.

В своята редакция д-р Чавес-Макгрегър и д-р Митендорф питат дали двойното лечение с антитела с пертузумаб и трастузумаб, последвано от нератиниб, сега трябва да се разглежда при пациенти с висок риск, въпреки че дали нератиниб предлага допълнителна полза след ползата от пертузумаб, остава неизвестен. „Малко вероятно е клиничните изпитвания да отговорят на тези въпроси“, пишат те.

Д-р Кери се съгласи. Тя обясни, че тъй като пертузумаб е одобрен в неоадювантната обстановка, клиницистите го предписват в обстановката за адювант въз основа на препоръки от Националната всеобхватна ракова мрежа. "Не знаем дали има полза от нератиниб след пертузумаб", каза тя.

"Засега ни остават данните и нашата клинична преценка", пишат д-р Чавес-Макгрегър и д-р Митендорф.

Те са съгласни с д-р Кери и посочват, че е трудно да се обоснове лечението с нератиниб за пациенти с възлово-отрицателно заболяване, които ще имат отлични резултати с паклитаксел и трастузумаб.

За пациенти с възлова положителна болест, добавянето или удължаването на адювантното лечение вероятно ще се основава на индивидуалния риск за пациента - като някои лекари са удобни с удължен адювант нератиниб за пациенти с поне четири положителни лимфни възли или пациенти с ХР-положителна болест в рамките на 1 година на лечение с трастузумаб.

"Няма да го разглеждам при пациенти с възлово-отрицателно заболяване", каза д-р Кери. „Бих го разгледала при пациенти с поне четири или повече положителни лимфни възли и ХР-позитивно заболяване“, добави тя.

Предписването на нератиниб "ще бъде труден балансиращ акт - споделен процес на вземане на решения - в който трябва да балансираме малката полза в резултатите с не толкова минималните разходи и странични ефекти", заключват д-р Чавес-Макгрегър и д-р Митендорф.

Одобрението на нератиниб бе посрещнато с критики от застъпническата група за рак на гърдата Действие срещу рак на гърдата. Изпълнителният директор на групата Каруна Джагар отбеляза високата цена на лечението, минималната клинична полза от сурогатната крайна точка (iDFS) и липсата на данни за преживяемост. „Така наречената„ сурогатна крайна точка “като преживяемост без инвазивни заболявания, която не е клинично значима, може да бъде полезна при ръководството на разработването на експериментални лечения, но не може да замести резултата, за който пациентите и лекарите в крайна сметка се грижат: жените, които действително живеят по-дълго, или поне да живеете по-добре с по-малко странични ефекти “, отбеляза тя.

"С одобрението на нератиниб FDA отново одобри експериментално лекарство, за което не е доказано, че удължава или подобрява живота на пациентите с рак на гърдата - или като им помага да живеят по-дълго или да живеят по-добре, с по-малко странични ефекти", написа тя. "Това [одобрението] означава, че хиляди пациенти с рак всяка година са изложени на скъпи, токсични лечения, които всъщност не им помагат да живеят по-дълго", каза тя.

Изследването на ExteNET беше финансирано от Wyeth, Pfizer и Puma Biotechnology. Повечето автори на ExteNET са отчели съответните финансови взаимоотношения (безвъзмездни средства, лични такси), които са изброени в края на публикацията. В допълнение, няколко автори са служители на Puma Biotechnology. Д-р Чавес-Макгрегър, д-р Митендорф и д-р Кери не разкриха финансови взаимоотношения.

Ланцет Онкол. Публикувано онлайн на 13 ноември. Резюме, коментар

Следвайте Medscape Oncology в Twitter: @MedscapeOnc