Клиницистите не „избират мъдро“за изобразяване на рак на гърдата

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Въпреки насоките на инициативата „Choosing Wisely“на Американското дружество по клинична онкология (ASCO), много клиницисти не избират разумно - поне що се отнася до изобразяването на рак на гърдата.

Въпреки че насоките препоръчват срещу рутинни изображения при пациенти с рак на гърдата в ранен стадий (ESBC), които са с нисък риск от метастази, две нови проучвания установяват, че тези указания не се следват последователно.

В първото проучване авторите съобщават, че 30% от пациентите с ESBC са били подложени на стадиране, въпреки препоръките, препоръчани срещу него. Разпространението на неподходящите изображения варира от 26% до 68% сред онколозите.

Второто проучване установи, че ненужното сканиране се наблюдава при до 19% от пациентите с рак на гърдата от I до II етап, като се добавят почти 5000 долара разходи.

И двата доклада бяха представени на симпозиума за качествена грижа на ASCO (QCS), който се проведе наскоро във Финикс, Аризона.

Кампанията „Избери мъдро“, организирана от Американския съвет по вътрешна медицина, има за цел да идентифицира различни тестове и процедури, които могат да бъдат отменени, без това да засегне медицинската помощ. За онкологията ASCO след това идентифицира пет общи ракови процедури и тестове, които не са подкрепени от доказателства и вече не трябва да се използват, включително използването на съвременни технологии за изобразяване за стадиране на рак на рак на гърдата и простатата.

Едно от изследванията, представени в QCS, оцени местното придържане към препоръките за образна диагностика при жени с ESBC и разгледа фактори, свързани с неподходяща употреба за стадиране, обясни водещият автор, Брет Барлоу, д.м., медицински служител в Университета на Алабама в Бирмингам.

Това ретроспективно кохортно проучване включва 872 пациенти с Американския съвместен комитет по рак от 0 до II заболяване на рак, които са диагностицирани от 2013 до 2015 г. в един академичен медицински център на място. От тази група 262 (30%) са преминали през сценични изображения.

Средната възраст при диагностициране за тези, които са получили образна диагностика, е била 55 години срещу 60 години за тези, които не разполагат или имат подходящи изображения. Рискът от неподходящо скрининг изображение е по-висок в определени подгрупи, включително пациенти, които са по-млади (относителен риск [RR], 0, 98), имат тройно-отрицателно заболяване спрямо всеки хормонален рецептор-позитивен (RR, 2, 98), имат заболяване от по-висок стадий (етап I срещу етап 0: RR, 3.58; етап II срещу етап 0: RR, 10.86) и не са обхванати от Medicare (RR, 1.52). Скоростта на изображения не варира в зависимост от раса (бели срещу бели: RR, 0, 98).

Докато проучването не изследва причините за неподходящо изобразяване, Барлоу предлага някои хипотези.

"Периодът, който измервахме, беше от 2013 до 2015 г., което беше непосредственият 3-годишен период след публикуването на насоките", каза той пред Medscape Medical News. „Възможно е да има известно изоставане както при разпространението, така и при приемането на тези насоки. Тази конкретна препоръка беше практиката, която се променяше за много онколози, които бяха свикнали с рутинното наблюдение, и е трудно да се промени добре установена практика.“

Второ, той обясни, че техните изследвания показват ясна тенденция към увеличаване на процента на ненужно изобразяване при пациенти с характеристики, свързани с по-агресивни видове рак, като по-млади пациенти, рак на по-висок стадий и тройно отрицателен статус на рецепторите. "Това предполага, че съществува схващането, че тези пациенти ще имат по-лоши дългосрочни резултати, въпреки че са били включени в обхвата на насоките", каза Барлоу.

Той посочи, че пациентите може да изискват образна диагностика, така че това също може да бъде фактор. "И накрая, някои лекари може да не вярват на тези насоки", добави Барлоу. „Степента на променливост сред нашите онколози предполага, че някои от тях или не знаят указанията, или просто не им вярват за пациенти с по-висок риск“.

Във втория документ Ана И Веласкес Манана от медицинския център Маунт Синай Бет Израел, Ню Йорк, и колегите изследват степента на придържане и фактори, свързани с несъответствие с насоките за образна диагностика при 733 пациенти с рак на гърдата в ранен стадий, които са били лекувани в рамките на голяма здравна система.

Средната възраст при диагнозата е била 58 години (обхват, 26 до 98 години), а 139 пациенти (19%) са имали рутинни изображения със среден брой от 1, 53 първоначални сканирания, докато 59 (42%) пациенти са имали поне 1 последващо сканиране в 1-годишен период на проследяване (обхват, 1 до 4 сканирания / година).

Най-честата сканираща модалност беше позитронно-емисионната томография / КТ, последвана от КТ. Медицински онколог беше доставчик на поръчки в повече от половината (52%) от случаите, а хирургичен онколог в 44, 6% от случаите. Докато рутинното сканиране не идентифицира случаи на метастатично заболяване, фалшиво-положителните находки са установени при 43% от пациентите, а инцидентните находки - в 8% от случаите.

Авторите изтъкнаха, че това рутинно изобразяване води до повишена радиационна експозиция и допълнителни разходи от 4480 долара на пациент. Наличието на T2 тумор, положителен лимфен възел, TN заболяване и млада възраст се свързват с увеличени сканиране на стадий.

Тези данни не са нови и други документи показват сходни резултати, че въпреки насоките, тези тестове все още се поръчват, коментира д-р Майкъл Сабел, доцент по хирургия и началник на хирургичната онкология в Мичиганския университет, Ан Арбър.

"Не само цената на сканирането е пагубна", каза той пред Medscape Medical News. „Сканирането води до допълнителни тестове и биопсии - например, може да покаже мъничко малко възелче, което се оказва нищо.“

В Mt. Изследването на Синай, посочи Сабел, нито едно от сканиранията не показва някаква неочаквана метастатична болест. "И така, въпреки че от известно време знаем, че не бива да правим тези тестове, защо продължаваме да виждаме това?" отбеляза той. "Това са въпроси, на които трябва да отговорим."

Сабел спекулира, че някои от продължаващата употреба на неподходящо сканиране може да се ръководи от пациенти. „Не можем да кажем от тези проучвания каква част от пациентите се задвижват, но лекарите трябва да бъдат обучени как да провеждат тези разговори с пациенти“, каза той. „И по-добре да съобщаваме, че наличието на тези тестове може да доведе до ненужни инвазивни процедури и тревожност и не подобрява резултатите.“

Той също така посочи, че може да има по-добри начини за комуникация с насоките с лекарите и „извличане на информацията там“.

"Ние ги обсъждаме на срещи и ги публикуваме в списания, но дали това наистина е най-ефективният начин за разпространение на тези насоки? Трябва ли да вършим по-добра работа, като гарантираме, че лекарите ги знаят?" - добави Сабел.

Не е разкрит източник на финансиране за проучването на Barlow и колегите му. Проучването на Веласкес Манана и колегите му е финансирано от Медицинска ротация на студентите за слабо представени населения 2013 г. Барлоу не разкрива съответните финансови взаимоотношения. Съавтор на това проучване, д-р Габриел Бети Рок, разкри консултантска или консултативна роля с Genentech / Roche и Pfizer; пътувания, настаняване и разходи от Genentech и Pfizer; и финансиране на изследвания от Carevive Systems, Genentech, Medscape, Pack Health и Pfizer. Веласкес Манана и колегите му не разкриха съответните финансови отношения.

Симпозиум за качествена грижа. Резюме 269. Представено на 28 септември 2018 г.

Следвайте Medscape Oncology в Twitter: @MedscapeOnc