Лечение на прогресия на мутантния рак на белия дроб EGFR

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Това е Марк Крис от Memorial Sloan Kettering, който говори за нарастващия интерес и множеството възможности за пациенти с рецептор на епидермален растежен фактор (EGFR) - мутантни ракови заболявания на белия дроб, прогресирали при първата си терапия. В момента има много много вълнуващи, добри лекарства при тестване. Бих насърчил пациентите да продължат клиничните изпитвания за тестване на тези лекарства, тъй като те предлагат много добри възможности за хора с мутации на T790M. Докато те не са налични, трябва да помислим за общото управление на тези пациенти.

Имаше много добра статия за преглед в списанието Cancer ^[1] през август 2014 г. Д-р Сахър от Dana-Farber беше първият автор с коауторите Паси Яне и Джефри Окснард. Те включиха много интересна таблица в този документ и бих ви препоръчал да я разгледате, защото тя описва какво се случва, когато лекувате EGFR -мутантния рак на белия дроб с инхибитор на тирозин киназата (TKI). Те очертаха три сценария в добра рамка, която добре се вписва в нашите национални насоки за цялостна ракова мрежа. ^[2] Първият - и може би най-лесният - начин да се подходи към тези проблеми по време на прогресията, ако можете, е да се определи конкретен тип съпротива срещу TKI от първия ред. Ако не откриете модел на резистентност, очевидно се нуждаете от нова терапевтична стратегия. Продължаването на TKI вероятно не е полезно. Трябва или да намерите конкретен вид резистентност или да преминете към най-добрата си химиотерапия възможно най-бързо. Това вероятно представлява около една четвърт от пациентите.

При други 10% от пациентите прогресията се наблюдава в централната нервна система (ЦНС), но няма данни за прогресия системно. Когато разглеждате молекулните модели в тези случаи, устойчивостта не е свързана с мутации на T790M на второ място. Резистентността е в ЦНС и вероятно е резултат от фармакологични проблеми. Лекарството просто не стига до ЦНС и клонингът расте. Хората може да кажат: „Е, това е лесно; ще дадем следващото поколение лекарства, които след Т790М“. Моля, не забравяйте, че в случаите, в които това е разгледано, повечето от взетите досега екземпляри нямат T790M. Стратегията ни е да продължим сегашния TKI, да лекуваме заболяването на ЦНС и ако сте държали TKI по време на лечението на болестта на ЦНС, след това го рестартирайте, след като лечението се извърши.

Третият и най-труден проблем с лечението е какво да се прави за тези пациенти, които имат растеж на T790M. Когато забележите растеж, който се характеризира с появата на мутация на второ място на T790M, по-голямата част от клетките в тумора на този пациент все още са чувствителни към първоначалния TKI. Затова е много важно да сте сигурни, че все още осигурявате на пациента добро покритие за чувствителните клетки в този смесен тумор. Това може да стане или чрез продължаване на TKI или чрез преминаване към ефективен режим на химиотерапия. Много е важно да запомните, че ако спрете тези лекарства рязко, чувствителните клетки ще растат и ще имате яростно явление. Това виждаме много често, когато се опитваме да поставим пациентите на клинични изпитвания. Според нашия опит една четвърт от хората, при които спряхме TKI внезапно, за да ги подложим на клинично изпитване на друг агент за лечение на прогресия, се озова в болницата или почина.

Клонът T790M очевидно трябва да се лекува, но като цяло той не е в повечето клетки и има малко по-индолентен модел. Кога точно да започне терапия, специфична за T790M, е леко несигурно. Последните данни от проучването ASPIRATION ^[3] предполагат, че много пациенти, по време на прогресията, могат да продължат с текущия си TKI, особено ако той е много добре поносим, и тогава можем да възстановим други терапии в някакъв момент надолу по линията, Химиотерапията винаги е добър избор. Той би работил срещу оригиналните TKI-чувствителни и устойчиви T790M клонове. Отговорите на химиотерапията обикновено са при пациенти с мутация на резистентност на T790M. Има място за локална терапия, но това са много индивидуализирани решения.

Това вероятно е една от най-трудните ситуации, с които се сблъскват онколозите. Хубавото е, че имаме много възможности за тези пациенти. Тези пациенти имат много дълга преживяемост и ние ще бъдем изправени пред много различни решения за лечение. Кога започвате локална терапия? Кога продължавате оригиналния TKI? Кога преминавате към химиотерапия? Кога преминавате към TKI от следващо поколение? Още месеци и години напред ще излязат повече данни за това как да стане това, но е трудно.

Когато става дума за прогресия при пациент с EGFR -мутантния рак на белия дроб, той в никакъв случай не е едноразмерен. Ако трябваше да отидете на едно нещо, това вероятно ще е химиотерапия, но трябва да запомните, че ракът, с който се борите в този момент, вероятно е хетерогенен. Понякога има фармакологични проблеми. Понякога има молекулярно появяване на нови устойчиви клонинги. Трябва да облечете играта си и да работите много усилено, за да се грижите за тези пациенти. Това е много полезно поле, защото тези пациенти могат да живеят дълго време с правилното лечение. Това ще бъде нашето предизвикателство през идните години.