Придобито съпротивление при рак на белия дроб: кога да превключвате агенти

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Второто видео от моята поредица „Нашата работа просто е по-добра, но по-трудна“е дискусия за новите агенти, насочени специално към пациенти с тумор на мутанти на епидермален фактор на растеж към момента на придобита резистентност, по-специално тези с мутации на второ място на T790M.

Последните публикации в New England Journal of Medicine показват, че и двата вида rociletinib и osimertinib имат отлична поносимост и профили на безопасност, с по-малко нежелани събития, отколкото при лекарства като gefitinib, erlotinib и afatinib. Те също са от голяма полза за пациенти, които имат T790M. Тези лекарства ще представляват голям напредък, но как точно да ги използваме? Дали тяхната наличност - вероятно в рамките на следващите няколко седмици или месеци - означава ли, че трябва да спрем първа линия, първоначална терапия и да преминем към тях, веднага щом намерим придобита резистентност?

Чудесно е да имаме тези лекарства и прекрасно да можем да ги предлагаме на нашите пациенти, но времето за тази промяна е много трудно. От проучването ASPIRATION ^[3] научихме, че много пациенти могат да останат на първоначалния инхибитор на тирозин киназата (TKI) по време на прогресията на RECIST, някои за няколко години. Трябва да внимаваме пациентите с много бавен растеж на тумора - милиметър при всяко сканиране - и отлична поносимост към тези лекарства да не се превключват автоматично, дори и да имат мутации на T790M, само защото тези нови лекарства са налични.

Има и пациенти с единични места на метастази, по-специално метастази в мозъка, които може да не са медиирани от T790M. По-скоро те могат да бъдат медиирани поради фармакологична резистентност към тези средства - лекарството просто не може да проникне достатъчно добре за лечение на метастази в мозъка. Те могат да бъдат лекувани с радиация и рестартиране на първоначалния TKI, като често остават на тези лекарства в продължение на месеци или години. Това не означава непременно превключвател за лечение.

Въпреки това, за тези пациенти, които са симптоматични, които очевидно имат растеж на рака си - особено системен растеж на рака си - те трябва да бъдат сменени. Необходимо ли е да бъдат биопсирани? Не знаем какво точно ще каже етикетирането или какви проблеми с възстановяването ще възникнат. Ясно е, че лъвският дял на данните показва, че тези агенти действат най-добре при пациенти с мутации на T790M, но моля, не забравяйте, че в момента на придобита резистентност има смес от първоначални TKI-чувствителни и -резистентни клетки.

TKI-резистентните клетки с мутации на T790M няма да реагират на агенти от първо поколение. Въпреки това много от клетките в тумора остават отзивчиви и продължаването на TKI - както видяхме клинично и показано в проучването ASPIRATION - продължава да носи полза. ^[3] Дори пациентите без мутации на T790M биха могли да изпитат постоянна полза от второ поколение TKI и имат по-малка токсичност, тъй като това видяхме в клиничните проучвания. Знам, че не е имало изпитания, които да се сравняват агентите от първо и трето поколение, но това видяхме в тези опити.

И така, тествате ли пациенти? Вярвам, че те трябва да бъдат тествани, защото да имаш знания е по-добре, отколкото да не го притежаваш. Въпреки това, човек може да създаде добра обосновка за преминаване към тези агенти в момента, в който смятате, че те трябва да бъдат превключени. Въпреки това предупреждавам, че вземането на решение за коляното по време на прогресията на RECIST, при пациент, който търпи TKI и асимптоматичен растеж на рака си, е нещо, което не бива да преследвате. Също така не забравяйте, че пациентите с единични метастатични места могат да бъдат лекувани с местни мерки.

Имаме голям късмет, че имаме нови агенти в обстановката за придобита съпротива. Но те ще изискват да направим повече лекарства, за да сме сигурни, че е най-подходящото време за превключване, да вземем това трудно решение дали да се направи биопсия или не, да вземем решение дали да се преминем директно към химиотерапия, докато чакаме биопсия резултати или дори дали да използвате тези средства без биопсия. Ще има още много разговори по тези въпроси. С по-големи ползи имаме и по-големи отговорности. Като онколози сега ще трябва да работим още по-усилено, но това очевидно ще е от полза за нашите пациенти. Тези лекарства са истински напредък и ще ни помогнат да предоставим грижата, която искаме да дадем.