Имунотерапията като лечение на рак на белия дроб от първа линия?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Това е Марк Крис от Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Днес говорим за това как да изберем лечение за начална терапия на пациенти с рак на белия дроб. По-специално как избирате между медикаментозна терапия с идентифицирана цел и традиционна интравенозна химиотерапия за хората в началото на заболяването им?

Ясно е, че тези по-нови агенти имат активност. Рандомизирани проучвания на pembrolizumab ^[1] показват, че пациентите с високо програмирана експресия на лиганд 1 (PD-L1) имат подобрена безпрогресия и обща преживяемост. Мисля, че е много, много важно всеки път, когато имаме по-добро лекарство, да започнем с това. Нищо не е по-важно от индуцирането на ремисия и поддържането й възможно най-дълго отпред.

Как да изберем в момента? Първото нещо, разбира се, е да поговорите с пациента и да видите какво мислят за тяхната болест и за подхода, който биха искали да предприемат. Всички ние научаваме в нашето обучение, че на първо място трябва да бъдем много ясни в това да даваме на пациентите фактите, от които се нуждаят, за да вземат решения и след това ясно да ги изслушват.

Много от нас са впечатлени от факта, че когато PD-L1 лекарствата работят, те могат да предизвикат много дълги ремисии и че като цяло профилът на страничните ефекти е доста различен от този на стандартните химиотерапии. Въпреки това, когато се появят тези нежелани реакции, те могат да бъдат всякакви толкова сериозни, колкото пристъп на неутропеничен сепсис или пневмонит, причинен от ерлотиниб или кризотиниб.

Всички тези лекарства имат сериозни токсичности, от различен тип и интензивност. Като цяло, когато гледате цялата токсичност, както е показано в изпитванията от втора линия, сравняващи химиотерапията с ниволумаб и пембролизумаб, страничните ефекти обикновено се възприемат като по-малки като обща честота и тежест. Това е така, мисля, че е много разумно тези агенти да бъдат предложени. Има все повече и повече рандомизирани данни, които да ни помогнат да подкрепим това решение.

Трима прогнози за полза

Има някои предупреждения за разглеждане. Има неща, които предполагат, че тези лекарства биха били по-ефективни при индивид, едно от които е степента на PD-L1 експресия. Никой не знае точната точка на прекъсване или не казва, че могат абсолютно да изберат пациенти въз основа на PD-L1. Вместо това правите оценка на стойността, като събирате всички данни. Ясно е, че колкото повече израз на PD-L1 има, толкова по-голяма е вероятността да има полза. Потенциалната полза е по-ясна за хора с PD-L1 нива от 0 или 100; хората между тях са по-трудни за установяване.

Второто важно нещо, което трябва да се отбележи, идва от данните, първоначално публикувани от бившия ми колега Наййър Ризви и моят настоящ колега Матю Хелман ^[2], които показаха, че броят на неанонимните мутации (известни като мутационна тежест) също е свързан с полза от тези агенти. Колкото по-голям е броят на тези мутации, толкова по-голям е шансът да се възползват. Тези пациенти с висока PD-L1 експресия и голям брой мутации са най-склонни да се възползват. Обратно, пациентите с по-малко мутации, обикновено такива като тези с драйвер онкогени като мутация на рак на белия дроб на анапластична лимфома киназа (ALK) или рецептор на епидермален фактор на растежен фактор (EGFR), ще имат по-малка вероятност.

Историята на пушенето на цигари е последният заместител на мутациите, който с повече изследвания може да се окаже независим предсказател сам по себе си. Колкото повече пушите, толкова повече ще има увреждане на ДНК. Ясно можете да направите някаква допълнителна дискриминация относно това кой трябва да приема тези лекарства като начална терапия според степента на тютюнопушене. История на продължително или дори текущо тютюнопушене трябва да бъде оценена заедно с наличието на висока степен на PD-L1 експресия и голям брой синонимни мутации, и двете от които вече можем да тестваме по-лесно.

Ако имате и трите от тези фактори, това прогнозира по-голяма вероятност за полза. Пациентите с тези характеристики, които също желаят да продължат напред с този вид имунна терапия, биха били най-добрите кандидати за нея. Обратно, пациентите, които нямат тези характеристики, най-очевидно са пациенти с EGFR мутации или ALK пренастройки, най-малко вероятно е да препоръчат първо тази стратегия.

Искам да напомня на всички, че наличието на EGFR мутация не означава, че пациентът няма да отговори на някой от тези агенти. Когато претегляме избора на начална терапия и вероятността за полза при тези пациенти, мисля, че тирозин-киназният инхибитор би бил по-благоприятен като начална терапия. Това обаче не означава, че в даден момент от болестта на пациента използването на инхибитор на контролна точка няма да бъде най-добрата терапия за тях.

В обобщение, както във всяко друго решение за лечение, ние постоянно балансираме ползите и рисковете. Ние сме много внимателни да се опитаме да направим това в съгласие с желанията на нашите индивидуални пациенти. Трябва да вземем решение и да се опитаме възможно най-добре да изберем най-доброто лечение за начална терапия. Ако тази първоначална терапия не е успешна, можем отново да представим опции в реда, за който смятаме, че е от полза.

Времето е тук, за да започнете да мислите за използването на тези лекарства като начална терапия. Не можем да го направим при всеки един пациент, разбира се. Трябва да сме много внимателни относно индивидуалните различия, характеристики и желания на пациента. Наличието на тези лекарства ни дава друг начин да се борим с рака им. Това е истинска стъпка напред за онези пациенти, които изпитват голяма полза, тъй като не само че могат да имат добри ремисии, но те са дълги и при някои пациенти могат да доведат до статус без болести.