„Слънцето залязва“на цялостно-мозъчно излъчване за метс

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Ера в лечението на мозъчните метастази с радиация е към своя край, според трио от експерти, които днес публикуваха редакционно онлайн издание в Lancet Oncology.

Пълномозъчната лъчева терапия (WBRT) вече не трябва да бъде рефлекторно лечение за пациенти с мозъчни мецети, казват д-р Арджун Сагал от Университета в Торонто, Онтарио, Канада, доктор Дейвид Ларсън, доктор на медицината, от Калифорнийския университет., Сан Франциско и Джонатан Knisely, доктор по медицина, от Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, Ню Йорк.

Казват, че WBRT се е използвал "безразборно" в миналото - а понякога и до днес - за всички пациенти с мозъчни метастази.

Друго лечение, стереотактична радиохирургия (SRS), което е по-прецизен, по-малко токсичен и по-удобен метод, е готов да заеме своето място.

"Пациентите с ограничени мозъчни метастази, подходящи за стереотактична радиохирургия, трябва да се лекуват предварително с щадящи органите SRS", пишат редакторите.

"Слънцето залязва на WBRT и само SRS се издига, за да бъде стандартът на грижа", пейте триото.

Американското дружество за радиационна онкология (ASTRO) наскоро препоръча при втората си кампания Choosing Wisely, че онколозите не трябва рутинно да добавят адювант WBRT към SRS за ограничени мозъчни метастази. С други думи, само SRS е достатъчен за повечето от тези пациенти на първия ред.

Декларацията ASTRO беше „основно изявление“, отчасти защото не уточни броя на представящите лезии, твърдят редакторите.

Неясността отваря използването на SRS за широк кръг пациенти с мозъчни мети, предполагат те.

„Броят на метастазите вероятно е без значение, ако всички тумори отговарят на SRS критериите“, пишат редакторите.

"Цялата мозъчна лъчева терапия вероятно ще бъде терапия в последна инстанция, а не предходна терапия, ако пациентът е годен за радиохирургия", заяви водещият редактор д-р Сахгал пред Medscape Medical News.

Д-р Sahgal и неговите coeditorialists посочват, че забележителното японско проучване на SRS само за пациенти с една до 10 метастази показа, че рискът от далечни проценти на мозъчна недостатъчност и преживяемост не варира при пациенти с две до четири спрямо пет до десет лезии (Lancet Oncol. 2014; 15 : 387-395).

Д-р Sahgal също изтъкна, че насоките на Националната всеобхватна ракова мрежа поддържат SRS за множество метастази, стига пациентът да е "годен и да има малък обем на заболяването", а насоките "вече не предвиждат редица метастази."

Независимо от това, д-р Сагал и неговите колегитори също твърдят, че през последните години клиничните предпочитания и предпочитанията на пациентите са "до голяма степен" подтикнали само избора на SRS, WBRT плюс SRS или WBRT, тъй като различните подходи имат различни добродетели.

Въпреки това, сега има нов мета-анализ на три рандомизирани проучвания, оценяващи SRS със или без WBRT, който „оспори настоящото ни разбиране на ефекта от добавянето на WBRT“, твърдят редакторите.

За пръв път представен като потенциално променящо практическо проучване на конференция през 2013 г., този мета-анализ е току-що публикуван на 2 март онлайн в International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics.

Мета-анализът, при който се използват индивидуални данни за пациентите, е установил предимство за оцеляване само за SRS при тези пациенти с една до четири метастази, състоянието на Karnofsky от 70 или повече и възрастта ≤ 50 години.

Освен това при тази група пациенти не се отбелязва очакваното намаляване на риска от нови мозъчни метастази с адювант WBRT, според международния екип от автори на мета-анализи, ръководен от д-р Сахгал.

Д-р Саггал има необичайното отличие да бъде главен автор на метаанализ, публикуван в голямо списание един ден (2 март), и водещ автор на редакция, която на следващия ден коментира същия същия метаанализ в друго голямо списание. (3 март).

В мета-анализа при по-възрастни пациенти (на възраст> 50 години) WBRT намалява риска от нови мозъчни метастази, както се очаква, но без да повлиява на оцеляването.

Това ново проучване е важно, тъй като плюсовете и минусите на WBRT са добре установени в по-голямата си част.

От плюс, WBRT намалява рисковете както за локална, така и за отдалечена мозъчна недостатъчност. От минус страна, това вреди на качеството на живот и познанието.

Но има една област на мътност: ефектът на адювантния WBRT върху оцеляването.

Сега изглежда, че WBRT изостава от SRS при една група пациенти (на възраст> 50 години) по отношение на преживяемостта.

Но друг експерт не е съгласен с този резултат от оцеляването, като е съгласен, че SRS е асцендентната технология.

„Съгласен съм, че нашето поле се отдалечава от рефлексивна мозъчна лъчетерапия за пациенти с ограничен брой мозъчни метастази“, казва в имейл Нилс Арволд, д.м. до Medscape Medical News.

Той каза също, че само SRS е разумно при много пациенти като терапия от първа линия, тъй като рецидивите обикновено могат да бъдат отстранени ефективно с допълнителни SRS или WBRT.

Но има множество ограничения на специфичните за възрастта констатации на метаанализа на Сагал, които предполагат, че SRS може да осигури подобрена преживяемост, каза още той.

Д-р Арволд изброи някои от недостатъците: малкият брой пациенти, които са на възраст 50 години или по-млади; числено по-високите проценти на неврологична смърт в групата, която е само SRS; хетерогенността в състоянието на системното заболяване и степента на спасителна терапия между групите; и фокусът върху общата преживяемост в група, която обикновено умира от системно заболяване, което не е свързано с мозъка.

Д-р Арволд допълнително описва тези ограничения в редакция, придружаваща новия метаанализ в International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, който той е съавтор с Paul Catalano, ScD, от Dana-Farber.

„Провокативните открития на подгрупите за по-млади пациенти, получаващи само SRS, трябва да се считат за проучвателни и за създаване на хипотеза“, пише двойката.

Накратко, доктор Арволд и Каталано смятат, че SRS е „привлекателен подход“за лечение на ограничен метастатичен товар в мозъка. Но те не са готови да правят заключения относно превъзходното оцеляване само за SRS, докато доказателствата от най-високо ниво не го подкрепят.

В допълнение, "съществуващите досега данни от ниво 1 доказват, че WBRT сам по себе си е неподходящ [по отношение на оцеляването] само за групата пациенти с един мозъчен метастаз", казва д-р Арволд. С други думи, докато SRS и SRS плюс WBRT са показали, че имат еквивалентна преживяемост в рандомизирани проучвания, само WBRT все още може да бъде оправдано за пациенти, които имат повече от един мозък.

В Dana-Farber / Brigham and Cancer Center, д-р Арволд и неговите колеги "обикновено предлагат SRS самостоятелно за по-голямата част от пациентите с ограничени мозъчни метастази (3 или 4), но това не е абсолютна препоръка за всички такива пациенти", каза той казах.

Изключенията от това правило включват пациенти, които имат бърз старт на нови метастази скоро след нормално ЯМР на мозъка и могат да имат по-широко микроскопично вътречерепно заболяване; може в някои случаи да се обслужват по-добре с WBRT, каза той.

Освен това сред пациентите, които отсъстват или контролират системно заболяване, но имат няколко мозъчни метастази, най-рисковият сайт за рецидив на заболяването е мозъкът, каза д-р Арволд. В тези ситуации „намаляването на риска от повторно вътречерепно рецидивиране, осигурено от WBRT, понякога може да надвиши потенциалните странични ефекти на WBRT и трябва да се вземат решения за всеки отделен случай“, каза той.

Повече подробности за мета-анализа

Мета-анализът включва данни за 364 пациенти от трите най-големи рандомизирани клинични проучвания (RCT) на SRS и WBRT, проведени до момента.

От тези 364 пациенти 51% са били лекувани само с SRS, а 49% са получавали и SRS, и WBRT.

Деветнадесет процента от пациентите (n = 68) са на възраст ≤ 50 години.

Пациентите на възраст ≤ 50 години, които са получавали SRS самостоятелно, са имали средна преживяемост 13, 6 месеца след лечението в сравнение с 8, 2 месеца за пациенти на възраст ≤ 50, които са били лекувани със SRS плюс WBRT.

Пациентите на възраст> 50 години са имали средна преживяемост 10, 1 месеца, когато са били лекувани само с SRS, а тези, които са получавали SRS плюс WBRT, са имали средна преживяемост от 8, 6 месеца.

Възрастта е съществен модификатор на ефекта (P =.04) върху преживяемостта, като благоприятства само SRS при пациенти на възраст ≤ 50 години и не се наблюдават значителни разлики при по-възрастни пациенти, съобщават д-р Sahgal и неговите сътрудници.

Коефициентите на опасност за пациенти на възраст 35, 40, 45 и 50 години са 0, 46 (95% доверителен интервал [CI], 0, 24 - 0, 90), 0, 52 (95% CI, 0, 29 - 0, 92), 0, 58 (95% CI, 0, 35 - 0, 95)), и 0, 64 (95% CI, 0, 42 - 0, 99), съответно.

Д-р Сахгал има финансови отношения с Medtronic и Elekta AB. Редакционните публикации не разкриха съответните финансови взаимоотношения.

Ланцет Онкол. 2015; 16: 249-250.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015; 91: 710-717 и 718-720.