Прекомерно използвани антиеметици при пациенти с рак с нисък риск за CINV

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Антиеметиците се прекомерно използват при пациенти с рак, получаващи химиотерапия, и това прекаляване води до ненужни разходи, свързани с лечение с химиотерапия, твърдят изследователи, докладващи ново проучване, което разглежда въздействието на избора на мъдри препоръки.

По-конкретно, вторият набор от препоръки за избор на мъдри, изготвен от Американското дружество по клинична онкология през 2013 г., активно възпира прекомерната употреба на антиеметици при пациенти с нисък риск от гадене и повръщане, предизвикано от химиотерапия (CINV).

Тази препоръка изрично посочва, че клиницистите не трябва да предписват антиеметични лекарства, които са предназначени да се използват при схеми, които имат висок риск от предизвикване на гадене и повръщане.

Новото проучване показва, че тази препоръка е оказала влияние: Коефициентът на използване на антиеметици намалява със 7% за 6 месеца след издаването на указанията за избор на мъдър.

Въпреки това, след 6 месеца надолу, шансовете за антиеметично прекомерно използване всъщност се увеличиха със 7% в сравнение с изходните стойности.

"Шест месеца след препоръката, антиеметичното прекомерно използване започна отново да се увеличава за 4 от 5-те рискови категории CINV", отбелязват авторите на проучването Уилям Енчиноза от Агенцията за изследвания и качество в здравеопазването, Роквил, Мериленд и Ейми Дж. Дейвидф, Доктор на науките от Yale School of Public Health, Ню Хейвън, Кънектикът. „Нашето проучване подчертава необходимостта от проучване на факторите, мотивиращи антиеметичното прекаляване.“

Изследването е публикувано онлайн на 15 септември в онкологията JAMA.

Преценяване на ефекта от избора на мъдър

Проучването използва националната база данни Truven Health Analytics MarketScan и нейната добавка Medicare за идентифициране на данни за претенции за 678 220 пациенти, получили химиотерапия преди и след 29 октомври 2013 г., когато бяха обявени указанията за избор на мъдър.

Екипът установи, че най-високата употреба е при интравенозна химиотерапия с висок до умерен риск от CINV (48, 6%; n = 329 615), последвана от орална терапия с нисък до минимален риск (20, 0%; n = 135 644).

Степента на антиеметично свръхпотребление е 24, 1% (n = 163, 451), но тези нива варират в групата с рискове за CINV, както и източникът на антиеметично прекомерно използване, отбелязват те.

Като пример, при почти една трета от пациентите (32, 4%, n = 106 795), използващи интравенозна химиотерапия с висок до среден риск, прекомерната употреба се приписва на рецепти за лекарства, които обикновено се предписват за справяне с пробивните симптоми няколко дни след химиотерапията.

Те откриха също, че една четвърт от пациентите, които са получили интравенозна химиотерапия с минимален риск, също са получавали антиеметични схеми, свързани с терапия с по-висок риск. В тази подгрупа 15, 2% (n = 14, 845) са получили антагонисти на рецепторите на серотонин и 16, 7% (n = 16 603) използвани кортикостероиди.

Ефекти от разумния избор

Преди излизането на препоръката Choosing Wisely, процентите на свръхпотребление са били стабилни или леко намаляващи за всички рискови групи, като изключението е пероралната група с висок до умерен риск (P <.05).

След освобождаването на насоките антиеметичното свръхпотребление намалява за подгрупите с висок до среден риск и минимален риск за интравенозна терапия (P <.05).

Но докато процентите продължиха да намаляват при нискорисковата интравенозна група, прекомерната употреба се увеличи в две други групи за интравенозна химиотерапия и в орална група с нисък до минимален риск.

Като цяло, в сравнение с базовите проценти, през първите 6 месеца след прилагането на Choosing Wisely, пациентите са имали 7, 0% по-ниски коефициенти на прекомерна употреба. Това намаление обаче беше само преходно.

След 6 месеца шансовете за прекомерна употреба бяха със 7.4% по-високи от базовите.

Прекаляването Увеличава разходите

Средната цена за антиеметична терапия беше 299 долара, като пациентите, които са получили интравенозна химиотерапия с висок до умерен риск от CINV, поемат най-високата цена от $ 523.

По-новите антагонисти на рецепторите на неврокинин-1 и антагонистите на рецепторите на серотонин бяха най-скъпите терапии, като ценовите етикети бяха от $ 998 и $ 556 на схема през 2015 г.

Не е изненадващо, че средният разход за антиеметичен режим с прекомерна употреба е значително по-висок от този на ориентиращ се към ориентировъчен режим за всички CINV рискови групи. Най-голямата разходна разлика се наблюдава при интравенозна химиотерапия с ниско-CINV-рискови средства, където разходите по указания са 77 долара в сравнение с 529 долара за антиеметично прекомерно използване (разлика от 452 долара или 587, 0%).

Предложени стратегии

В придружаваща редакция, доктор на Девън К. Чек от Кайзер Пермантенте, Северна Калифорния, и Итън М. Баш, доктор на медицинските науки от Университета на Северна Каролина, Чапел Хил, предлагат разбиране защо неподходящата употреба на тези агенти остава толкова постоянна.

Една от причините е ролята, която може да играят застрахователите. Те отбелязват, че понастоящем Medicare възстановява средства за орален режим на три лекарства на неврокинин-1 рецепторен антагонист, антагонист на серотонинов рецептор и кортикостероид - не само за силно еметогенни схеми на химиотерапия, както е посочено в насоките, но и за умерено еметогенна схема на химиотерапия.

Друг вероятен източник на неподходяща употреба, пишат редакторите, може да се появи на ниво предписващ лекар и предписването, което не спазва указанията, може да бъде обусловено от фактори на нивото на отделните медицински специалисти.

Като пример това може да произтича от „липса на осведоменост или запознаване с насоките, липса на съгласие с насоките или запознаване с предишна практика“.

Редакционните специалисти предлагат няколко предложения за това как употребата на антиеметици може да бъде приведена в по-голяма степен в съответствие с указанията за избор на мъдро.

Един от начините е Medicare да преразгледа политиката си на покритие, така че да се приведе в по-голяма степен с препоръките на насоките за клинична практика относно подходящата употреба.

Застрахователите могат също така да приемат „иновативни дизайни на покритие, за да насърчат подходящото използване на антиеметици“, пишат д-р Чек и д-р Баш. „По-специално, центровете за Medicare & Medicaid Services и търговските застрахователи могат да обмислят дизайн, базиран на стойността.“

Друго предложение е институциите да могат да приемат и прилагат ясни политики, регулиращи антиеметичното предписване, стратегия, която вече се прилага в някои центрове, включително Мемориалния център за рак на Кеттеринг Слоун.

И накрая, подходящата антиеметична употреба трябва да бъде включена в показателите за качество и редакторите изтъкват, че инициативата за качествена онкологична практика на ASCO скоро ще стартира мярка, съответстваща на препоръката за ASCO Choosing Wisely 2013.

Въпреки че настоящото проучване показва, че препоръката за избор на мъдър е ограничена в своята ефективност, „идентифицирането на ASCO за антиеметично прекомерно използване като обичайна практика с ниска стойност е ключова стъпка към повишаване на осведомеността относно насоките за предписване на антиеметици и за даване на усилия за прилагане на тези насоки, , заключават те.

Изследването беше подкрепено от Агенцията за изследвания и качество на здравеопазването. Авторите и редакторите не разкриха съответните финансови взаимоотношения.

ДЖАМА Онкол. Публикувано онлайн 15 септември 2016 г. Резюме, редакция

Следвайте Medscape Oncology в Twitter: @MedscapeOnc