Първи ASCO Насоки за хронична болка при оцелели от рак

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Около 40% от оцелелите от рак в САЩ 14 милиона днес съобщават, че изпитват значителна хронична болка и влошено качество на живот.

Сега за първи път има насоки за лекарите как да управляват хроничната болка при тези хора. Произведени от Американското дружество по клинична онкология (ASCO), новите насоки бяха публикувани онлайн на 25 юли в Journal of Clinical Oncology.

Документът обсъжда обезболяващи интервенции, нефармакологични терапии и най-добрите базирани на доказателства възможности за лечение. Препоръките включват скрининг за болка при всяка среща с пациент и разбиране как да се сведе до минимум злоупотребата, пристрастяването и неблагоприятните последици при предписване на опиоиди за пациенти, които не реагират на консервативно управление на болката.

"С увеличаването на популацията на оцелелите от рак, всички клиницисти, включително онколози, специалисти по напреднала практика и лекари по първична медицинска помощ, които взаимодействат с тези хора, ще изискват знанията и уменията за прилагане на най-добрите практики в управлението на хроничната болка", казва ASCO- свика експертен комитет, ръководен от Джудит А. Пейс, доктор по медицина, научен професор по медицина-хематология / онкология в Медицинското училище на Северозападния университет Фейнберг в Чикаго, Илинойс.

"Когато се използват обезболяващи лекарства, задължително да се предписва безопасно трябва да се разшири отвъд непосредствените неблагоприятни ефекти, като получената респираторна депресия или запек, свързан с опиоиди, за да се включи осведомеността и смекчаване на дългосрочните последици от тези и други аналгетични средства." отбелязват авторите.

Първа насока, важна отправна точка

„Това е първата насока в тази популация на оцелелите от рак с хронична болка и важна отправна точка за клиницистите, които се грижат за тях“, казва д-р Пейс в интервю.

Насоките "много ясно" описват сложните болкови синдроми на оцелелите от рак, каза тя. Обикновено тези синдроми на болка се появяват след лечението и включват периферна невропатия, предизвикана от химиотерапия, както и невралгии, изпитвани от жени, лекувани за рак на гърдата, които трябва да получават инхибитори на ароматазата в продължение на 5 до 10 години.

Описани са и по-рядко срещаните синдроми на болка. „Това е всеобхватно, защото проблемът с хроничната ракова болка е огромен и съществува риск от недостатъчно лечение и претрениране“, каза д-р Пейс.

Указанията, които са от значение за всички клиницисти, също описват как да се скринира риск за злоупотреба с опиати и как да се разработят стратегии за избягване на това. Те обсъждат как да отделят пациент от опиоид, който вече не е необходим или причинява вреда. "Това рядко се включва в медицинското обучение", каза д-р Пейс пред Medscape Medical News.

След като веднъж са създадени стратегии за управление на болката, основани на риска, за всеки отделен пациент, например, се препоръчва случайна токсикология, заедно с използването на програми за мониторинг на лекарства, отпускани по лекарско предписание - налични в 49 държави - за да се провери дали пациентът „пазарува лекар“за множество предписания.

„Не самите лекарства за болка излагат хората на риск от пристрастяване“, обяснява д-р Пейс, посочвайки фактори, които прогнозират злоупотребата с опиати, като злоупотреба с алкохол, употреба на цигари и силна семейна история на пристрастяване. История на физическо и сексуално насилие в детска или юношеска възраст е свързана с най-големия риск от злоупотреба с опиати.

Фармакологичните терапии не са единственото лечение на болка, посочва тя. Физическата медицина и рехабилитацията, които насърчават упражненията, са една от най-важните възможности за лечение на хора, които са болки.

Когнитивно-поведенческата терапия и други стратегии за консултиране в областта на психичното здраве също са „наистина решаващи части от цялостното лечение“, каза д-р Пейс и добави, че „предизвикателството е възстановяване“.

Въпреки че са необходими повече изследвания както на фармакологичните, така и на нефармакологичните терапии, опасенията относно достъпа до лекарства за болка бяха разгледани в изявлението на политиката на ASCO относно терапията с опиоиди, публикувано миналия май, каза тя.

Систематичен преглед на медицинската литература

За насоките, панелът проведе систематичен преглед на медицинската литература от 1996 г. до 2015 г. Те разгледаха резултатите при всеки възрастен, диагностициран с рак, който имаше болка, продължила 3 месеца или повече, и търси 35 систематични прегледа, 9 рандомизирани контролирани проучвания, и 19 сравнителни проучвания, както и клиничен опит.

Резултатите включваха облекчаване на симптомите, интензивност на болката, качество на живот, функционални резултати, нежелани събития, злоупотреба или отклоняване и оценка или намаляване на риска.

Тъй като повечето проучвания не са пряко сравними и често липсват висококачествени доказателства, много препоръки се основават на експертен консенсус, казват те.

Основни препоръки

Основните препоръки за клиницистите в новите насоки включват следното:

• Екранирайте за болка всеки път, когато видите пациента, като използвате количествен инструмент, като словесен екран с два въпроса. Това може да бъде толкова просто, колкото да попитате: „Имали ли сте чести или постоянни болки от последния път, когато сте били видени?“Ако отговорът е „да“, тогава попитайте „Колко силна е била тази болка средно през изминалата седмица?“След това може да се използва словесна скала за оценка или цифрова скала за идентифициране на пациенти, които трябва да преминат първоначална цялостна оценка на болката.

• Създайте първоначалната цялостна оценка на болката, като използвате задълбочено интервю, за да определите причината и да разработите план за лечение. Интервюто трябва да търси информация за лечение на рак, коморбидни състояния и психосоциална и психиатрична анамнеза - включително употребата на вещества - и предишни лечения за болка.
• Имайте предвид, че много пациенти с анамнеза за рак могат също да съобщават за хронична болка, несвързана с рака, като артрит, дегенеративно заболяване на диска или диабетна невропатия.
• Оценете, лекувайте и проследявайте повтарящи се заболявания, второ злокачествено заболяване или последващи ефекти на лечение при всеки пациент, който съобщава за болка от ново начало.
• Определете необходимостта от включване на други здравни специалисти. Вижте съответно.

• При липса на сериозни лекарствени и лекарствени взаимодействия, нестероидни противовъзпалителни средства; ацетаминофен (парацетамол); помощни аналгетици, включително избрани антидепресанти, като дулоксетин (Cymbalta); и избрани антиконвулсанти, като габапентин (Gralise, Horizant, Neurontin, Gabarone) или прегабалин (Lyrica) и антиконвулсанти за невропатични състояния на болка или хронична широко разпространена болка.

• Не са установени ефикасността и дългосрочната ефективност на други системни нонопиоиди, включително други антидепресанти и антиконвулсивни лекарства, както и допълнителни или алтернативни лекарства.
• Може да се предписват локални аналгетици, като нестероидни противовъзпалителни средства, локални анестетици или смесени кремове / гелове, съдържащи баклофен (Lioresal, Lioresal Intrathecal, Gablofen), амитриптилин (Vanatrip, Elavil, Endep) и кетамин (Ketalar).
• Кортикостероидите не се препоръчват за дългосрочно облекчаване на хронична болка при оцелели от рак.
• Клиницистите могат да следват специфични държавни разпоредби, които позволяват достъп до медицински канабис или канабиноиди.
• Изпитване на опиоиди може да бъде предписано на избрани оцелели от рак след оценка на рисковете за неблагоприятни ефекти и потенциалните рискове и ползи при дългосрочна употреба.
• Пациентите и членовете на семейството / полагащите грижи трябва да бъдат обучавани относно употребата на опиоиди и трябва да се вземе предвид нивото на грамотност и / или културен произход на пациента.
• Препоръчва се универсален подход за предпазване, за да се сведе до минимум злоупотребата, включително скрининг на случаен токсикология.
• Бъдете внимателни при компресиране на други лекарства с централно действие, по-специално бензодиазепини.
• Ако опиоидите вече не са оправдани, намалете дозата, за да избегнете синдрома на въздържание и помислете за котерапии за намаляване на неблагоприятните ефекти.

Добавя се нефармакологични терапии към цялостния план за управление на болката, включително следното:

• Физикална медицина и рехабилитация (физикална терапия, трудова терапия,
• Интегративни терапии (масаж, акупунктура, музика);
• Психологически терапии (когнитивно-поведенческа терапия, разсеяност, съзнателност); и
• Невростимулиращи терапии (транскутанна електрическа стимулация на нерв, стимулация на гръбначния мозък, стимулация на периферните нерви, транскраниална стимулация).

Допълнителна информация е достъпна на www.asco.org/chronic-pain-guideline.

Д-р Пейс и няколко съавтори не разкриха съответните финансови отношения. Coauthor Marc Citron, MD, разкри отношения с Novartis, Genentech, Pfizer, Bayer Schering Pharma, Merck, Pfizer и Puma Biotechnology, както и съавторът Louis S. Constine, MD, разкри отношения с UpToDate, Springer и Lippincott.

J Clin Oncol. Публикувано онлайн на 25 юли 2016. Пълен текст

Следвайте Medscape Oncology в Twitter: @MedscapeOnc