Химиологично сам при напреднал рак на ендометриума?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Според пациентите с напреднал ендометриален карцином, химиотерапия плюс лъчение не е свързана с по-дълга преживяемост без рецидив, отколкото само химиотерапия, според новите открития.

На 60 месеца 59% от пациентите са били живи и без рецидив в групата на химиорадиотерапия, срещу 58% в групата само за химиотерапия (съотношение на опасност [HR], 0, 90).

„Радиацията е била използвана исторически при тази група пациенти, за които се смята, че са изложени на висок риск от локални и далечни метастази“, казва водещият автор Даниела Матей, д-р Диана принцеса от Уелс, професор по изследвания на рака, катедра по акушерство и гинекология, Робърт Х. Лури Комплексен център за рак, Чикаго, Илинойс.

"След резултатите от предишно проучване (GOG 122), които бяха докладвани преди около 15 години, системната химиотерапия започна да се включва в лечението на тази пациентска популация заедно с радиация", каза тя пред Medscape Medical News.

"Резултатите от настоящото проучване (GOG 258) показват, че режимът на комбинирана модалност не е довел до подобряване на преживяемостта без рецидиви само при химиотерапия и потвърждава ползата от само химиотерапия за пациенти с рак на матката в стадий III", каза тя,

Изследването е публикувано онлайн на 13 юни в New England Journal of Medicine.

Приближен за коментар, Кевин Холкомб, доктор по медицина, доцент по клинично акушерство и гинекология в Медицинския колеж „Уил Корнел“, Ню Йорк, каза, че радиацията е основата на лечението на рак на ендометриума, но това се променя.

Ако можете да получите същия резултат, като използвате една терапия, няма причина да използвате две. Д-р Кевин Холкомб

"Като цяло, при грижите за рак, ако можете да получите същия резултат, като използвате една терапия, няма причина да използвате две", каза той пред Medscape Medical News. "Ако оцеляването е подобно, тогава трябва да погледнете качеството на живот и това ще постави под въпрос ползата от добавянето на радиация."

Тазовата или цяла коремна лъчетерапия традиционно се използва след хирургична резекция. Въпреки че предотвратява рецидивите на таза, той е по-малко ефективен за предотвратяване на системни рецидиви, обясни Матей. Рандомизирано проучване, проведено от Гинекологичната онкологична група (GOG), установи, че химиотерапията е по-добра от лъчетерапията за лечение на локално напреднала болест и впоследствие става част от стандартния протокол (J Clin Oncol. 2006; 24: 36-44).

Само химиотерапията обаче е свързана с повишен риск от локорегионални рецидиви. Следователно, забележете авторите, беше логично да се предположи, че комбинираната стратегия може да подобри резултатите, като предотврати както локални (тазови), така и далечни рецидиви.

Насоки относно диагнозата, лечението и проследяването на рак на ендометриума бяха издадени преди няколко години от Европейското дружество за медицинска онкология, Европейското дружество за лъчетерапия и онкология и Европейското общество по гинекологична онкология.

„Най-противоречивите области, свързани с показанията за брахитерапия или лъчетерапия с външни лъчи и използването на химиотерапия, комбинирана с или вместо лъчетерапия“, водещият автор на насоките, д-р Николета Коломбо, от Европейския институт по онкология, Университетът на Милано-Бикока, Италия, каза пред Medscape Medical News по това време.

Например, едно предишно проучване при жени с ранен ендометриален рак с ранен стадий показва, че добавянето на химиотерапия към лъчетерапия не превъзхожда само стандартното лечение на лъчетерапия.

В настоящото изпитване (GOG 258), Матей и нейните колеги оценяваха използването на паралелна тумор обемна лъчетерапия и химиотерапия в сравнение с химиотерапия сама при жени с рак на ендометриума в напреднал стадий.

Общо 707 пациенти със стадий III или IVA ендометриален карцином бяха назначени на случаен принцип да получават или химиорадиотерапия (n = 346), или само химиотерапия (n = 361).

Режимът на химиорадиотерапия включва цисплатин (50 mg / m2, приложен интравенозно на 1 и 29 дни) и обемно насочена външна лъчева терапия, последвана от карбоплатин (дозиран за постигане на площ под кривата концентрация-време [AUC] от 5 до 6) плюс паклитаксел (175 mg / m2, прилаган на всеки 21 дни за четири цикъла). Режимът само на химиотерапия се състои от карбоплатин (за постигане на AUC от 6) плюс паклитаксел (175 mg / m ^2, дадени на всеки 21 дни за шест цикъла).

Резултатите за първичната крайна точка на преживяемост без рецидив не достигнаха значимост. Нулевата хипотеза, че химиорадиотерапията не превъзхожда само химиотерапията, не може да бъде отхвърлена (P =.20 чрез еднократен тест).

Към днешна дата има общо 165 смъртни случая - 86 в групата за химиотерапия и 79 в групата само за химиотерапия. В групата с химиорадиотерапия 73% смъртни случаи са настъпили в резултат на прогресирането на прогресията на рак на ендометриума; в групата само за химиотерапия са настъпили 81% такива смъртни случаи. Съпоставянето между общата преживяемост между групите обаче не може да бъде направено, тъй като данните не са достатъчно зрели, коментират авторите.

Изследователските анализи на подгрупата не успяха да идентифицират подгрупа пациенти, които може да са се възползвали повече от химиорадиотерапията, отколкото само от химиотерапията.

Други анализи показват, че кумулативната честота на рецидиви на вагинално заболяване на 60 месеца е 2% в групата на химиотерапията и 7% в групата само за химиотерапия (HR, 0, 36). При рецидив на тазовите или парааорталните възли, кумулативната честота е била 11% само при химиотерапия, срещу 20% при химиотерапиотерапия (HR, 0, 43).

Кумулативната честота на далечни рецидиви при проследяване от 60 месеца е била 27% в групата с химиорадиотерапия и 21% в групата само за химиотерапия (HR, 1.36). Локални и далечни рецидиви на съвпадение при първото представяне бяха открити съответно в 2, 2% и 4, 9%.

Нежелани събития от степен 3 или по-висока са съобщени при 202 пациенти (58%) в групата за химиотерапия и 227 пациенти (63%) в групата само на химиотерапия. И двете групи съобщават за симптоми на невротоксичност във връзка с лечението.

"Лекарите могат да обмислят добавяне на радиация за избрани пациенти, считани за много висок риск за локален рецидив", казва Матей. "Въпреки това завършването на системната химиотерапия при всички пациенти остава ключово за постигане на най-добри резултати."

В коментар на Medscape Medical News, Холкомб каза, че лъчетерапията е имала роля в адювантното лечение при локално напреднал рак на ендометриума и е била основната терапия в продължение на много години.

Въпреки това той посочи, че лъчетерапията „никога не е доказала подобряването на общата преживяемост и много пациенти са имали далечни рецидиви, които няма вероятност да бъдат предотвратени от радиация“.

Тогава изпитанието GOG 122 промени нещата. Общо-абдоминалното облъчване е сравнено с химиотерапия с доксорубицин-цисплатин при жени с карцином на ендометриален стадий III или IV. „Много от нас смятаха, че радиацията ще бъде доказано по-добра, като се има предвид историческата й роля, но това не беше така“, казва Холкомб. "Имаше значително подобрение в преживяемостта с химиотерапия."

Въпреки че настоящото проучване използва безрецидентна преживяемост като крайна точка, малко вероятно е това да доведе до разлика в оцеляването между двете групи, каза той.

Освен това, въпреки че химиотерапевтичната група има по-висок процент на нежелани реакции, това са остри събития, докато за комбинираната група честотата на дългосрочните събития е по-висока. „Макар че винаги се стремим да ограничим острите токсици по време на лечението“, казва той, „ние наистина искаме да избягваме тези, които„ дълго време се забиват “.

Холкомб също отбелязва, че въпреки че това проучване показва, че химиорадотерапията не превъзхожда само химиотерапията, тя не затваря изцяло вратата за комбинирана терапия.

"Проучването разглежда само по един начин, че химиотерапията и лъчетерапията могат да се комбинират", каза той. "Има и други начини да се даде комбинирана терапия."

Например, един от методите е да се "сандвич" лъчетерапия между лечения с химиотерапия - дайте половината от химиотерапията, след това дайте лъчение и след това да дадете останалите цикли. Друг метод е да се прилага химиотерапия и комбинирана терапия последователно. "Нуждаем се от по-добри данни за тези методи, които вероятно ще бъдат изучени в бъдещи изпитвания", каза той.

Друг експерт смята, че това е сложна тема и че статията оставя редица въпроси без отговор. "Комбинираната терапия често се използва за лечение на подмножества от пациенти, включени в това изпитване, и ретроспективните проучвания многократно категорично подсказват, че лъчетерапията е важна за подгрупата пациенти с засегнати възли", казва Патриция Айфел, д-р, професор, катедра по радиационна онкология, Отдел по радиационна онкология, Център за лечение на рак в Тексаския университет на MD Anderson, Хюстън. "Те представляват около 75% от пациентите."

Тя посочи също, че тези резултати „със сигурност показват, че пациентите, лекувани по начините, използвани в това проучване, имат сходни проценти на рецидив с или без лъчева терапия. Въпреки това има много липсваща информация в това проучване, което затруднява да се знае как за обобщаване на резултатите към висока, модерна, оптимизирана, мултидисциплинарна практика."

Айфел каза, че има причина да се смята, че лъчетерапията, дадена в процеса, може да не е оптимална, въпреки че подробностите са оскъдни. Например авторите не обясняват напълно какво се е имало предвид „насочен към обем RT“и това трябва да се изясни.

По-важното е, че максималната доставена доза е била 45 Gy, дори ако има грубо остатъчно заболяване (нещо ≥1 см) и „45 Gy рядко се очаква да контролират възли с такъв размер, дори и в комбинация с химиотерапия“, каза тя. "Може да изглежда, че това би имало малко въздействие, тъй като процентът на брутния остатък, отчетен в документа (2%), е толкова нисък. Въпреки това, от нашия опит, този процент от 2% е много по-нисък от очакваното, особено при население, което не се изискваше пълна или дори каквато и да е дисекция на лимфните възли."

В статията не се очертава ясно как пациентите са оценени за остатъчно заболяване, тя продължи. Тъй като следоперативното изображение не е необходимо, трябва да се приеме, че оценката се основава на хирургични находки, каза тя. „Според нашия опит хирургичната оценка е недостатъчна, тъй като някои от най-често засегнатите места се намират зад бъбречните, аортокавалните и иачните съдове“, казва Айфел. "Често откриваме остатъчни положителни или подозрителни възли при следоперативното изобразяване, дори когато хирургът не успя да оцени остатъчната болест."

Айфел добави, че адювантната лъчетерапия почти винаги е неефективна за лечение на грубо остатъчно заболяване, ако дозата не бъде повишена по-висока, обикновено до 60 Gy. „Това не беше позволено в процеса, дори ако се знае, че присъстват брутни остатъци“, отбеляза тя.

Изследването беше подкрепено от безвъзмездни средства от Националния институт за рак (NCI) към Административния кабинет на гинекологичната онкология, Статистическия център за данни на гинекологичната онкология на групата, NRG онкологията, операциите на NRG и програмата за изследване на онкологията в общността на NCI. Matei е получил лични такси и нефинансова подкрепа от Genentech, AstraZeneca, Clovis, Astex Inc и Европейската комисия, както и лични такси от Tesaro, всички извън подадената работа. Няколко съавтори също съобщават за връзки с индустрията. Eifel не разкри съответните финансови отношения.

N Engl J Med. Публикувано онлайн 13 юни 2019 г. Резюме

Следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube