Проучване: 1,3 милиона свръхдиагностициран рак на гърдата за 30 години

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

През последните 30 години приблизително 1, 3 милиона американски жени са имали рак на гърдата, който е бил "свръхдиагностициран", което означава, че откритите от скрининг тумори никога не биха довели до клинични симптоми, показва проучване, публикувано в броя от 22 ноември на "Нова Англия" Журнал по медицина.

Само през 2008 г. ракът на гърдата беше свръхдиагностициран при приблизително 70 000 жени, което е 31% от всички ракови заболявания на гърдата, диагностицирани през същата година, твърдят авторите на изследването, Арчи Блейер, д-р, от здравния и научен университет в Орегон в Портланд, и H Гилбърт Уелч, доктор на медицинските науки, MPH, от Медицинската школа на Гейзел в Дартмутския колеж в Хановер, Ню Хемпшир.

Като цяло около една трета от всички ракови заболявания на гърдата, открити в САЩ, са свръхдиагностицирани, казват те.

Авторите посочват, че появата на широко разпространен мамографски скрининг в Съединените щати доведе до "значително увеличение" на рака на гърдата в ранен стадий, но само "незначително намален" процентът на откритите ракови заболявания. „Дисбалансът предполага, че има съществена свръхдиагностика.“

Въпреки това експертът по скрининг на гърдата Даниел Б. Копанс, доктор по медицина, от Медицинския университет в Харвард в Бостън, Масачузетс, смята, че изследването е "възмутително" и "никога не е трябвало да премине партньорска проверка".

Мамографията не причинява „свръхдиагностика“.

"Документът … е друг в дълъг ред от научно неподдържащи се атаки срещу мамография", каза той пред Medscape Medical News.

Д-р Копанс постави под въпрос методологията на авторите в своята критика на изследването. Той също така отхвърли една от основните му констатации и идеи. „Мамографията не причинява„ свръхдиагностика “, каза д-р Копанс. "За съжаление патолозите все още не са в състояние да различат ракови заболявания, които ще бъдат смъртоносни, ако не се лекуват от тези, които не се нуждаят от лечение."

Първата предпоставка не е изпълнена

В своето проучване доц. Bleyer и Welch заявяват, че "ефективните" програми за скрининг на рак трябва да увеличат честотата на откритите ракови ракови заболявания и да намалят честотата на откритите късни ракови заболявания. Но мамографският скрининг не е направил последното съществено, казват те.

Те използваха данните от наблюдението, епидемиологията и крайните резултати (SEER), за да проучат тенденциите в честотата на рак на гърдата в ранен стадий (дуктален карцином in situ [DCIS] и локализирано заболяване) и рак на гърдата в късен стадий (регионална и далечна болест) при жени на 40 години и по-големи от 1976 до 2008 г.

Те откриха, че въвеждането на скрининг удвоява броя на откритите ракови заболявания на гърдата годишно.

По-конкретно, заболеваемостта скочи от 112 на 234 случая на 100 000 жени - абсолютно увеличение от 122 случая на 100 000 жени през периода на проучване.

В същото време процентът, с който жените, представени с рак в късен стадий, намалява само с малко количество (8%), от 102 до 94 случая на 100 000 жени - абсолютно намаление от 8 случая на 100 000 жени.

Обаче се очаква само 8 от 122 диагностицирани допълнителни ракови заболявания в ранен стадий да преминат към напреднала болест, казват докторите. Bleyer и Welch, оставяйки голям дисбаланс между откритите ракови и късни стадии на рак.

Данните сочат, че „мамографията до голяма степен не е изпълнила първата предпоставка за скрининг за намаляване на смъртността, специфична за рака - намаляване на броя на жените, които са с рак в късен стадий“, посочват авторите.

Резултатите показват, че „скринингът има в най-добрия случай само малък ефект върху степента на смърт от рак на гърдата“, заключават те.

Нашето изследване повдига сериозни въпроси относно стойността на скрининговата мамография.

„Нашето изследване повдига сериозни въпроси относно стойността на скрининговата мамография“, казват доц. Bleyer и Welch. Те обаче отбелязват, че тяхното проучване не дава отговор на често срещан въпрос, който жените задават: „Трябва ли да се преглеждам за рак на гърдата?“

Д-р Копанс предполага, че изследването предоставя съобщението, че скринингът не си заслужава. И той вижда д-р Уелч като част от "малка група от високо гласови хора, решили, че искат да прекратят всички скрининг за рак на гърдата."

„Всички отговорни групи са съгласни, че мамографският скрининг спасява човешки животи“, казва д-р Копанс, като се позовава на насоки, които препоръчват скрининг от големи групи като Американската работна група за превантивни услуги и Американския колеж по лекари.

Въпроси на предположения

Drs. Bleyer и Welch избраха тригодишния период от 1976 до 1978 г., за да получат своята оценка на изходната честота на рака на гърдата, открит без мамография. "През този период честотата на рака на гърдата беше стабилна и бяха открити малко случаи на DCIS", пишат те.

За всяка година след 1978 г. авторите са изчислили абсолютната промяна в честотата на рака в ранен и късен стадий в сравнение с честотата на изходните стойности. След това обобщиха данните през трите десетилетия.

Въпреки това те имаха предизвикателство за годините от 1990 до 2005 г., по време на които много жени използваха хормонозаместителна терапия, причиняваща рак на гърдата. За да премахнат излишната заболеваемост от рак на гърдата от този период, те „съкращават“или намаляват честотата на различните видове рак на гърдата.

Те прецениха сегашната честота на рака на гърдата въз основа на 3-годишния период от 2006 г. до 2008 г. Това се счита за добър период от време, тъй като се смята, че ефектът от хормонозаместителната терапия приключи през 2006 г.

Drs. Bleyer и Welch изчислиха 4 различни оценки на прекомерното откриване или "свръхдиагностика" на рака на гърдата за 30-годишния период. Прогнозите варират по отношение на "основната честота" на рака на гърдата, което е приблизителна оценка на броя на случаите, които биха били открити без откриване на мамография.

Те изчислиха, че основната честота на рака на гърдата нараства с 0, 25% с всяка изминала година. Те описват това като оценка за „най-добри предположения“и го използват като основа за заключението си, че 1, 3 милиона жени са преоткрили / свръхдиагностициран рак на гърдата. Те също така имат оценка на „крайно предположение“, която предполага 0, 5% годишно увеличение, което води до приблизително 1, 2 милиона свръхдиагностицирани случаи.

Д-р Копанс каза, че и двете оценки са твърде ниски. Той обясни, че има "основно увеличение на заболеваемостта от рак на гърдата с 1% …, което продължава от поне 1940 г."

Той разкритикува и други елементи на изчисленията. „Те също така подценяват ефектите от времето на олово и пренебрегват скрининга за разпространение, което всяка година увеличава честотата, когато новите жени започват скрининг. Те също комбинират DCIS с ранно-инвазивни лезии в опит да разрешат резултатите“, отбеляза той.

Drs. Блейър и Уелч очакваха повечето от тези критики.

„Имаше много време излишъкът от диагнози рак в ранен стадий да се превърне в намаляване на диагнозите на рак в късен стадий - като по този начин се елиминира безпокойството за времето на олово“, пишат те.

Те признават, че техните най-добри предположения за честотата на свръхдиагностика - 31% от всички видове рак на гърдата - не направиха разлика между DCIS и инвазивния рак на гърдата. Те обаче казват, че инвазивното заболяване представлява приблизително половината от диагностицирането на свръхдиагностици и че около 20% от инвазивните ракови заболявания на гърдата са били свръхдиагностицирани. „Тези открития възпроизвеждат тези на други проучвания“, пишат те.

Те заявяват, че надеждните оценки на свръхдиагностиката биха "идеално" идват от дългосрочно проследяване след рандомизирано изпитване. Едно такова изпитание от Швеция с това дългосрочно проследяване подкрепя тези нови открития, твърдят авторите. „Сред 9-те рандомизирани изпитвания на мамография, самотният пример за това е 15-годишното проследяване след края на изпитанието в Малмьо, което показа, че около една четвърт от мамографски откритите ракови заболявания са свръхдиагностицирани“, пишат те.

Лечението заслужава кредит

През периода на изследване „процентът на смърт от рак на гърдата значително намалява“, отбелязват те, като се позовават на други изследвания.

Те цитират и други изследвания, които твърдят, че сред жените на 40 или повече години смъртността от рак на гърдата е намаляла от 71 на 51 смъртни случая на 100 000 жени - 28% намаление.

Но скринингът не е единствената причина за този спад в смъртността, доц. Bleyer и Welch отбелязват.

„Това намаляване на смъртността вероятно се дължи на някаква комбинация от ефектите на скрининговата мамография и по-доброто лечение“, пишат те.

Математиката предполага, че ранното откриване от скрининг не е най-голямата причина за намаляване на смъртта, специфична за заболяването, казват те.

„Тъй като абсолютното намаление на смъртните случаи (20 смъртни случая на 100 000 жени) е по-голямо от абсолютното намаление на броя на случаите на рак в късен стадий (8 случая на 100 000 жени), приносът на ранното откриване към намаляването на броя на смъртните случаи трябва да бъде малки “, пишат те, комбинирайки данните за заболеваемостта от своето проучване с тези от изследване на смъртността.

По-доброто лечение на рак на гърдата намалява необходимостта от скрининг, предполагат те.

"По ирония на съдбата, подобренията в лечението са склонни да влошат ползата от скрининга. Тъй като лечението на клинично откритата болест (открита с други средства, освен скрининг) се подобрява, ползата от скрининга намалява. Например, тъй като пневмонията може да се лекува успешно, никой не би предложил че проверяваме за пневмония ", твърдят те.

Д-р Копанс също се обърна към този въпрос, казвайки, че "ранното откриване е основната причина смъртността от рак на гърдата да е намаляла с над 30%, откакто скринингът стана широко достъпен". Той отбеляза, че „терапията се е подобрила, но терапията спасява живота, когато ракът се открие по-рано“.

Авторите не са разкрили съответните финансови взаимоотношения. Д-р Копанс докладва, че получава изследователска подкрепа от GE Healthcare.

N Engl J Med. 2012; 367: 1998-2005. абстрактен