Ръководство за границите на лумппектомията трябва да намали повторното изрязване

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Нова насока относно маржовете при операция на рак на гърдата вероятно ще намали степента на повторна ексцизия при жени с рак на гърдата в ранен стадий, които са подложени на лумппектомия. Понастоящем този процент на повторно изрязване е около 20% до 25% и се счита за неприемливо висок от експертите.

Новата насока е разработена от Дружеството по хирургична онкология (SSO), съвместно с Американското дружество по лъчева онкология и е одобрено от Американското дружество по клинична онкология и Американското дружество на гръдните хирурзи.

Той е достъпен онлайн на www.redjournal.org, www.annsugoncol.org и jco.ascopubs.org и ще бъде публикуван в броя за март на печатни издания на Международното списание за лъчева онкология * Биология * Физика, аналите на хирургическата онкология и списанието по клинична онкология.

Документът установява "използването на мастило върху тумора като стандарт за адекватен марж при инвазивен рак в ерата на мултимодалната терапия" и добавя, че "рутинната практика за получаване на по-широки отрицателни граници, отколкото няма мастило върху тумора, не е посочена."

„Определянето на адекватен марж беше основен спор. Затова беше естествено, че решихме да създадем окончателно ръководство, което помага да се сведе до минимум ненужната хирургия, като същевременно поддържаме отличните резултати, наблюдавани при лумппектомия и лъчева терапия“, каза Моника Мороу, MD, шеф на операцията на гърдата в Мемориалния център за рак на Слоан-Кетъринг в Ню Йорк, в изявление. Д-р Мороу също е непосредствено минал президент на SSO и председател на групата за консенсус на насоките.

Д-р Миена Моран

„Надеждата ни е, че тази насока в крайна сметка ще доведе до значителни намаления на високата степен на повторно изрязване при жени с рак на гърдата в ранен стадий, подложени на операция за консервиране на гърдата“, казва коафьорът Меена Моран, доктор по медицина, доцент по терапевтична радиология в Йейл Медицинско училище и раков център в Йейл в Ню Хейвън, Кънектикът.

„По-голямата част от повторните ексцизии са ненужни, тъй като контролът на заболяванията в гърдата е отличен за жени с ранен стадий на заболяване, когато радиационната и хормоналната терапия и / или химиотерапията се добавят към плана за лечение на жената“, казва тя в изявление.

В интервю за Medscape Medical News д-р Моран каза, че проучвания отчитат проценти на повторно изрязване от приблизително 20% до 25%, които са направили заглавия през последните няколко години, които са подтикнали към работа по насоките. Отзад е много вероятно много от тези жени да са претърпели повторно изрязване.

Д-р Моран коментира, че повторната ексцизия е друга отделна операция, която често се провежда седмици след първоначалната лумпектомия, когато жената вече е започнала да лекува. Това може да бъде няколко седмици по-късно, тъй като тъканната проба, отстранена по време на лумппектомията, трябва да бъде подготвена и прегледана от патолога, който докладва патологията обратно на хирурга, който след това трябва да бъде обсъден с пациента, за да вземе решение за повторно лечение. ексцизия. Често случаите на пациентите се преглеждат в туморна дъска. Очевидно хирургията с повторна ексцизия забавя допълнителното лечение (като химиотерапия или лъчение) и има много вредни за пациента (като психологически стрес, добавен дискомфорт / болка, разходи).

"Големият въпрос е, оставихме ли след себе си значителна тежест от туморни клетки, които няма да бъдат облъчени чрез химиотерапия, лъчение или хормонална терапия", каза тя. Това може да доведе до рецидив и именно тази грижа за локалния рецидив е движещата процедура за повторно изрязване, но в същото време възникнаха въпроси дали те наистина са необходими.

Новата насока е консенсус от група експерти по гърди и предоставя информация, основана на доказателства, по които да се вземат тези решения, коментира тя. „Въпреки че тази насока все още трябва да се прилага в контекста на всеки отделен пациент, тя трябва да даде увереност на много лекари и пациенти да се откажат от повторна ексцизия в специфични ситуации, така че пациентите да не бъдат прелекувани“, добави тя.

Д-р Моран смята, че консенсусът е приветстван от много експерти в тази област, отбелязвайки, че той е прегледан и одобрен от няколко видни професионални органи.

„Навременна и отлична“

Приближен за коментар, Куен Чу, доктор по медицина, MBA, професор по хирургия и директор по хирургична онкология в Центъра за рак на Фейст-Вайлер в Центъра за здравни науки на държавния университет в Луизиана в Шревпорт, каза пред Медикъл Нюз: "Това е навременна и отлична насока."

„Въпросът за това, което представлява оптимална ширина на маржа, вероятно е обсъждан с голяма дължина на множество сесии на борда с тумори в цялата страна“, каза той и „редица от нас вероятно бяха помолени от нашите международни колеги да коментират това, което смятаме, че трябва бъде широчината на "идеалния марж"."

„Тази насока, генерирана от много уважавани светила, които също са лидери в съответните си области, ще послужи като гаранция не само за нас клиницисти, но и за нашите пациенти, които вече могат да бъдат по-добре информирани за болестта си“, добави той. „Сега от останалите клиницисти е да сме сигурни, че внимателно оценяваме и следим резултатите си, тъй като прилагаме това ръководство към нашата клинична практика. Трябва също така да сме предпазливи, за да осъзнаем, че насоките, без значение колко големи са, трябва да не замества здравата клинична преценка."

Също така, помолена да коментира, Кандис Макгуайър, доктор по медицина, хирургичен онколог в болницата Magee-Womens Medical University of Pittsburgh Medical Center, заяви, че новите насоки са „потенциално практикуване на промяна“.

"Въпросът за широчината на маржовете последователно е една от най-обсъжданите теми сред хирурзите на гърдите и други специалисти по грижа за гърдите", каза д-р Макгуайър пред Medscape Medical News. „Съществуват големи вариации за това, какви гърди хирурзите смятат за приемлив марж. Надяваме се, че тези насоки ще помогнат за оптимизиране на мисленето и практикуването.“

„Твърденията за консенсус често се основават на малко данни, обикновено не са на ниво 1 или 2“, каза тя. „Тези насоки (за разлика от консенсусното твърдение) се основават на това, което изглежда е строг мета-анализ на множество данни от ниво 1 и големи ретроспективни проучвания.“

"Надявам се, че ще забележим спад в националния темп на повторно освобождаване", каза д-р Макгуайър. „Това предизвиква безпокойство у пациента, може да промени козметичния резултат и е скъпо за пациента и здравната система. Тези указания трябва да се използват като стартиращ съвет за дискусия във всяка институция или практика относно това каква е настоящата им практика по отношение на маржа състоянието и дали трябва да се промени въз основа на представените данни."

По-ниски разходи и тежест

Насоките трябва да доведат до намаляване на повторните ексцизии, което ще доведе до по-ниски разходи и тежест, а също така може да подобри и козметичните резултати, казва група радиационни онколози, пишещи в свързана редакция в International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics,

Решма Джагси, доктор на медицинските науки, DPhil, от университета в Мичиган в Ан Арбър, и колегите му казват, че са съгласни с "общата идея, че рутинните повторни ексцизии на близките граници (отвъд липсата на мастило върху тумора) не са необходими", въпреки че също подчертават необходимостта от съвместно вземане на решения и имайте предвид, че някои лекари и пациенти могат да пожелаят да продължат по-широка резекция.

Новото ръководство вероятно "ще окаже значително влияние върху общността на практикуващите хирурзи", пишат те.

В резултат на това радиационните онколози трябва да бъдат подготвени да срещнат все по-голям брой пациенти с микроскопски близки граници, които в предишни години може да са били подложени на повторна ексцизия.

Въз основа на мета-анализ

Ръководството се основава на резултатите от мета-анализ на широчината на границата и ипсилатерален рецидив на тумора на гърдата (IBTR) от 33 проучвания, включващи 28 162 пациенти. Тези пациенти са имали инвазивен рак на гърдата на стадий I или II и са били лекувани с облъчване на цялата гърда с минимално средно време за проследяване от 4 години.

Пациенти, лекувани с неоадювантна химиотерапия или пациенти с чист дуктален карцином in situ (DCIS), не бяха включени в изследването за насоките.

Насоките за консенсус включват 8 препоръки за клинична практика:

Положителните маржове, дефинирани като мастило при инвазивен рак или DCIS, са свързани с поне двукратно увеличение на IBTR. Този повишен риск не се обезсилва чрез предоставяне на тласък, прилагане на системна терапия или благоприятна биология.

Отрицателните маржове (без мастило върху тумора) оптимизират IBTR. По-широките ширини на маржа не намаляват значително този риск.

Честотата на IBTR се намалява с прилагането на системна терапия. В случай, че пациентът не получи адювантна системна терапия, няма данни, които да предполагат, че не са необходими граници, по-широки от това, че не е необходимо мастило върху тумора.

Границите, по-широки от нито едно мастило върху тумора, не са посочени въз основа на биологичен подтип.

Изборът на техника за доставяне на облъчване с пълни гърди, фракциониране и усилваща доза не трябва да зависи от широчината на границата.

По-широки отрицателни граници, отколкото никакво мастило върху тумора, не са показани за инвазивен лобуларен рак. Класическият лобуларен карцином in situ (LCIS) на границата не е индикация за повторно изрязване. Значението на плеоморфния LCIS на границата е несигурно.

Младата възраст (≤40 години) е свързана както с повишен риск от IBTR след консервиране на гърдата, така и с повишен риск от локален рецидив на гръдната стена след мастектомия и по-често се свързва с неблагоприятни биологични и патологични особености. Няма доказателства, че увеличената широчина на маржа анулира повишения риск за IBTR при млади пациенти.

Обширният интрадуктален компонент (EIC) идентифицира пациенти, които могат да имат голямо остатъчно DCIS натоварване след лумпектомия. Няма данни за връзка между повишен риск за IBTR и EIC, когато маржовете са отрицателни.

Ръководството за консенсус беше финансирано от научна помощ от Сюзън Г. Комен.