Нуждаят ли се и от пациенти с антикоагуланти, подтискащи киселините?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

въпрос

Кои пациенти са подходящи кандидати за гастрозащита с киселинно-потискащи терапии?

Отговор от Devada Singh-Franco, PharmD Доцент, Университетска колегия по Нова Югоизточна Университет; Клиничен фармацевт, медицински център Broward Health Medical Center, Fort Lauderdale, Florida

Няколко често предписани лекарства са свързани с нараняване на горната стомашно-чревна система (UGI), включително улцерация, кървене, перфорация и обструкция. UGI на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника може да се прояви като мелена, хематохезия или хематемеза, но може да бъде и безсимптомно. ^{[1, 2]} Следователно стратегиите за предотвратяване на стомашни наранявания са важни в нашите усилия за намаляване на заболеваемостта и смъртността. ^[3]

Комуникацията с пациентите позволява на клиницистите активно да идентифицират фармакологични и нефармакологични фактори на риска и да дадат последващи препоръки. За да се намали рискът от UGI, инхибиторите на протонната помпа (PPI) често се прилагат едновременно с определени лекарства. ^{[3, 4, 5, 6, 7]}

Въпреки че ИПП не премахват изцяло риска от UGI, те могат да забавят началото на UGI, да намалят хоспитализациите при пациенти, които са получавали PPI едновременно с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), но все още са разработили UGI, и да намалят разходите за медицински ресурси. ^[3] Въпреки че използването на PPI може да бъде оправдано поради техните защитни ефекти, разходи и нежелани събития, свързани с този клас, диктуват, че използването им трябва да бъде разумно. Постоянната нужда от използване на ИПП, заедно със стратегии за откриване на нежелани събития, трябва да се оценява и документира при всяка среща. ^[8]

Други гастропротективни алтернативи могат да бъдат обмислени. Мизопростол, синтетичен аналог на простагландин Е ₁, се използва за предотвратяване на индуцирани от НСПВЛ язви. Въпреки това, такива странични ефекти като спазми и диария, заедно с необходимостта от дозиране 4 пъти дневно, ограничават употребата му. ^[9]

Хистамин-2-рецепторни антагонисти (H ₂ RA) могат да се използват при пациенти, които не могат да понасят PPI или мизопростол, но PPI са по-ефективни от H2 RAs за намаляване на UGI кървенето. ^{[7, 9, 10, 11]} Ако се използват Н ₂ ^RA, се препоръчва терапия с високи дози (напр. Фамотидин 40 mg перорално два пъти дневно). ^[9]

По-долу е обща дискусия относно използването на гастрозащита по отношение на антитромбоцитни, НСПВС или антикоагулационни терапии.

аспирин

При пациент, който получава ниска доза аспирин (LDA, ≤ 325 mg / ден) за съдова защита, се препоръчва ИПП, ако е налице едно от следните ^[11]:

• История на неклетъчна язвена болест;
• История на язвено усложнение (т.е. кървене или перфорация);
• Двойно антитромбоцитна терапия; или
• Съпътстваща антикоагулантна терапия.

Ако пациентът не отговаря на горните критерии, се препоръчва ИПП, ако той има повече от едно от следните:

• Възраст ≥ 60 години;
• Използване на кортикостероиди; и
• Симптоми на диспепсия или гастроезофагеална рефлуксна болест.

Формите с аспирин с ентерично покритие или буфериран ефект не изглежда намаляват риска.

При пациент с анамнеза за улцерация (кървене или кървене) тествайте за инфекция с Helicobacter pylori и лекувайте, ако е положителен. Ако пациентът развие стомашно-чревно кървене, докато получава LDA без гастрозащита, добавете PPI, ако терапията с LDA трябва да продължи. ^[11]

Налични са инструменти, които да помогнат на лекарите, желаещи да предписват LDA. Аспиринът за превенция на сърдечно-съдови заболявания е онлайн калкулатор, който може да се използва за избор на подходящи пациенти за терапия с LDA. В допълнение калкулаторът за сърдечно-съдов / стомашно-чревен риск на Аспирин ^[1] може да помогне на лекарите да претеглят сърдечно-съдовите (CV) ползи срещу риска от ГИ при пациенти, нуждаещи се от антитромбоцитна терапия. Калкулаторът ще оцени базовите рискове за CV и GI, броя на CV събитията, които LDA би могъл да предотврати и прекомерния брой на горните GI събития, предизвикани от LDA. Освен това той ще предложи дали пациентът е кандидат за LDA и дали трябва да се предложи гастропротекция с PPI. Този инструмент обаче е нов и изисква допълнително валидиране.

нестероидни противовъзпалителни средства

Рисковете за увреждане на ГИ, свързани с НСПВС, включват ^[9]:

1. История на събитие в GI, особено ако е сложно;
2. Възраст> 65 години;
3. Едновременна употреба на антикоагуланти; кортикостероиди; други НСПВС, включително LDA; или НСПВС с висока доза;
4. Съпътстващи хронични инвалидизиращи разстройства, като CV заболяване; и
5. Наличие на инфекция с H pylori.

Пациентите с висок риск са тези с анамнеза за преди това сложна язва, особено ако е скорошна или имат повече от 2 рискови фактора.

Пациентите с умерен риск имат 1-2 рискови фактора:

1. Възраст> 65 години;
2. Терапия с високи дози НСПВС;
3. Предишна анамнеза за неусложнена язва; или
4. Съпътстваща терапия с аспирин, кортикостероид или антикоагулант.

Пациентите с нисък риск са тези без рискови фактори.

Ако пациентът изисква НСПВС, но не изисква LDA, определете GI риск. ^{[9, 12]}

1. Ако имат нисък риск от ГИ, препоръчайте НСПВС или целекоксиб в най-ниската ефективна доза.
2. Ако имат умерен риск от ГИ, препоръчайте НСПВС плюс PPI / мизопростол или целекоксиб.
3. Ако имат висок риск от ГИ, препоръчайте алтернативна терапия, ако е възможно, или целекоксиб плюс PPI / мизопростол.

Ако пациентът вече получава LDA, но се нуждае от НСПВС, определете GI риск. ^[9]

1. Ако имат нисък или умерен риск от ГИ, препоръчайте лечение с напроксен плюс PPI / мизопростол.
2. Ако имат висок риск от ГИ, трябва да се избягват НСПВС и целекоксиб и да се използват алтернативни средства.

Въпреки че всички НСПВС и целекоксиб (с изключение на аспирин) могат да бъдат свързани с повишен риск от прояви на CV, напроксенът се препоръчва, тъй като може да бъде свързан с по-малък риск. ^[9] Въпреки това, консултативен панел за управление на храните и лекарствата в САЩ гласува против допускането на конкретна заявка за безопасност на CV за напроксена на етикета. Мнозинството от членовете на групата се съгласиха, че няма достатъчно доказателства, че различните НСПВС носят различни нива на риск. Членовете предвиждат изясняване на този въпрос с резултати от изпитването ^{ПРЕКРАТНО} през 2015 г. ^{[13, 14, 15]}

Изкореняването на инфекцията с H pylori преди започване на НСПВС или целекоксиб също може да намали риска от последваща язва. След като този риск бъде премахнат, преценете наличието на други рискови фактори, за да определите нуждата от гастропротекция. ^{[9, 16]}

Двойно антитромбоцитна терапия

Рисковите фактори на ГИ също трябва да се оценяват при пациенти, които се нуждаят от терапия с двойна антитромбоцитна терапия (LDA плюс клопидогрел, тикагрелор или прасугрел). ^[17] Въпреки че няма указания за по-новите антитромбоцитни средства прасугрел или тикагрелор, те са проучени в комбинация с аспирин и са свързани с повишен риск от кървене. ^{[18, 19]} ИПП трябва да се подписва, ако пациентите са имали предшестващо стомашно-чревно кървене или имат рискови фактори за напреднала възраст или едновременна употреба на НСПВС, антикоагуланти или стероиди; Инфекцията с H pylori трябва да се лекува. ^{[9, 10, 20]} С клопидогрел всеки PPI може да се използва с изключение на омепразол или езомепразол, тъй като те значително намаляват неговата антитромбоцитна активност. ^[21]

Ticagrelor може да се прилага с всеки PPI. Въпреки това, тикагрелор е противопоказан при пациенти с тежко чернодробно увреждане (клас С по Child-Pugh) и трябва да се избягва при тези, които получават силни цитохром P450 3A4 (CYP3A4) инхибитори (т.е. кетоконазол, кларитромицин, нефазодон и ритонавир), защото те могат да повишат тикагрелора експозиция. ^[22] Ticagrelor може да се използва при пациенти с леко чернодробно увреждане (клас A по Child-Pugh), но не е проучван при пациенти с умерено чернодробно увреждане (Child-Pugh клас B). ^[22]

Prasugrel може да се прилага едновременно с PPI, но за разлика от тикагрелор, той може да се прилага и с лекарства, които инхибират или индуцират CYP ензими. ^[23] За по-нататъшно намаляване на риска от всяко кървене, прасугрел трябва да се избягва при пациенти с предшестващ инсулт или преходна исхемична атака и при пациенти на възраст ≥ 75 години или тегло <60 кг. ^[23] Въпреки че е препоръчително да се избере друго антитромбоцитно средство при пациенти с ниско телесно тегло, вложката с прасугрел препоръчва на пациентите с тегло <60 kg да получат дозата от 5 mg, въпреки че тази доза не е проучена. ^[23] Не е необходимо коригиране на дозата при пациенти с леко или умерено чернодробно увреждане ^{[23, 24],} но прасугрел трябва да се избягва при пациенти с тежко чернодробно увреждане, тъй като рискът от кървене вече се увеличава поради намаления синтез на коагулационните фактори.

Антикоагуланти

Варфарин. С варфарин най-важната стратегия, използвана за намаляване на риска от всяко кървене, е поддържане на международното терапевтично нормализирано съотношение (INR). ^[25] Резултатът от кървене HAS-BLED се използва за определяне на риска от предизвикано с варфарин голямо кървене при пациенти с предсърдно мъждене. ^{[26, 27]} Резултатът се изчислява въз основа на следните клинични характеристики:

• Н ипертензия (систолно кръвно налягане> 160 mm Hg);
• Бормална бъбречна функция (диализа, трансплантация или серумен креатинин ≥ 2, 26 mg / dL) или чернодробна функция (хронично чернодробно заболяване или билирубин, по-голяма от два пъти горната граница на нормата с аспартат аминотрансфераза или аланин аминотрансфераза, по-голяма от 3 пъти горната граница на нормално) (по 1 точка всяка);
• S troke;

• B кървене (основна анамнеза за кървене, анемия или предразположение към кървене);

• L abile INR (неспособни да поддържат стабилен, терапевтичен INR ≥ 60% от времето);
• E lderly (на възраст> 65 години); и
• D употреба на килим (т.е. антитромбоцитни средства или НСПВС) или употреба на алкохол (≥ 8 напитки / седмица) (по 1 точка всяка).

Всяка характеристика получава 1 точка за максимум 9 точки. Оценка ≥ 3 предполага повишен риск от поява на усложнения от кървене.

Предишно стомашно-чревно кървене, наличие на инфекция с H pylori и съпътстващи лекарства, свързани с UGI (например, НСПВС, кортикостероиди) също трябва да се имат предвид. Стратегиите за намаляване на кървенето включват коригиране на променящи се характеристики (напр. Лабилни INR, употреба на алкохол и хипертония) и добавяне на PPI за гастропротекция. ^{[7, 9, 11]}

HAS-BLED не е тестван с по-новите перорални антикоагуланти (т.е. апиксабан, ривароксабан и дабигатран); въпреки това, наличието на описаните по-горе рискови фактори налага разглеждане на копирацията на PPI.

Допълнителни препоръки

Допълнителните препоръки за допълнително намаляване на риска от кървене с новите перорални антикоагуланти включват, но не се ограничават до следното:

Апиксабан (инхибитор на фактор Ха) ^[28]

1. Дозировка при неклапнато предсърдно мъждене: 5 mg два пъти дневно.

2. Използвайте най-ниската препоръчителна доза (2, 5 mg два пъти дневно) при пациенти:

   • С която и да е 2 от следните характеристики: възраст ≥ 80 години, тегло ≤ 60 кг или серумен креатинин ≥ 1, 5 mg / dL.

   • Които получават силни двойни инхибитори на CYP3A4 и Р-гликопротеин, като кетоконазол, итраконазол, ритонавир и кларитромицин.

     • Ако пациентът вече получава 2, 5 mg два пъти дневно, тогава трябва да се избягва терапията с тези двойни инхибитори.
3. Не се коригира дозата само за леко, умерено или тежко бъбречно увреждане, с изключение на тези, които отговарят на критериите за по-ниската доза от 2, 5 mg два пъти дневно. Няма данни за употреба при пациенти с изчислен клирънс на креатинин (CrCl) <15 ml / min или на диализа.
4. Няма корекция на дозата за леко чернодробно увреждане; обаче не е посочена препоръка за пациенти с умерено увреждане. Избягвайте при пациенти с тежко чернодробно увреждане.

Ривароксабан (инхибитор на фактор Ха) ^[29]

1. Регулирайте дозата на базата на CrCl.

   • Предварително предсърдно мъждене:

     • CrCl> 50 ml / min: 20 mg дневно с вечерно хранене.
     • CrCl 15-50 ml / min: 15 mg дневно с вечерно хранене.
     • Избягвайте, ако CrCl е <15 ml / min.

   • Венозна тромбоемболия (дълбока венозна тромбоза [DVT] или белодробна емболия [PE]) и намаляване на риска от рецидив:

     • Първоначално лечение на DVT или PE: 15 mg два пъти дневно с храна за 21 дни.
     • След първоначално лечение: 20 mg дневно с храна за останалото лечение и за дългосрочно намаляване на риска от повтаряща се тромбоза.
     • Избягвайте използването, ако CrCl е <30 ml / min.
   • Профилактика на DVT след операция за заместване на коляното: 10 mg веднъж дневно със или без храна в продължение на 12 дни; избягвайте използването, ако CrCl е <30 ml / min.
   • Профилактика на ДВТ след операция за заместване на тазобедрената става: 10 mg веднъж дневно с или без храна в продължение на 35 дни; избягвайте използването, ако CrCl е <30 ml / min.
2. Избягвайте едновременната употреба с двойни инхибитори на 3А4 и Р-гликопротеин или при пациенти с умерено или тежко чернодробно увреждане.

Дабигатран етексилат (директен тромбинов инхибитор) ^[30]

1. Невалвално предсърдно мъждене и CrCl> 30 mL / min: 150 mg два пъти дневно.

   • CrCl 15-30 ml / min: 75 mg два пъти дневно (избягвайте съпътстващите P-гликопротеинови инхибитори).
   • CrCl 30-50 ml / min и приемане на съпътстващи P-гликопротеинови инхибитори, като дронедарон или перорален кетоконазол: 75 mg два пъти дневно.
   • Не са налични препоръки за дозиране за пациенти с CrCl <15 ml / min или на диализа.
2. При RE-LY ^[31] пациенти с персистираща аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза и нива на алкална фосфатаза над два пъти горната граница на нормата са изключени. Употребата при пациенти с чернодробна коагулопатия трябва да се избягва.