Трябва ли статините да се използват за първична профилактика при жените?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

DALLAS, TX (актуализирано) - Жените, дори и тези без доказателства за атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване, трябва да се лекуват със статинова терапия, ако техният основен риск оправдава употребата, според един експерт. Въпреки че рандомизираните данни от клинични изпитвания, подкрепящи първичната профилактика със статинова терапия при жени, не са перфектни, „липсата на данни означава отрицателни данни“.

Това е аргументът, формулиран от д-р Ноел Байер Мерц (Медицински център Сидарс Синай, Лос Анджелис, Калифорния), който днес говори тук на научните сесии на Американската сърдечна асоциация 2013.

"Колко сме уверени, че статините не спасяват живота през седмицата преди сърдечен удар, но те спасяват живота седмично след сърдечен удар, за жени и мъже?" - попита Мерц. "Това остава спор, както можете да прочетете в" Ню Йорк Таймс ". Има дори хора, които казват, че никой не трябва да приема статини за първична профилактика и това е нещо, с което не съм съгласен."

Спрете повече от пресите

В понеделник сутринта историята на първа страница на „Ню Йорк Таймс“извика: „Калкулаторът на риска за холестерола изглежда несъстоятелен“Репортерът Джина Колата цитира д-р Стивън Нисен (клиниката в Кливланд, Охайо), който по-рано говори със сърдечен проводник за новите насоки, като казва: „Нуждаем се от пауза за по-нататъшно оценяване на този подход преди [насоките] да се прилагат широко."

Това, казва Колата, е така, защото използваният калкулатор на риска разширява статините до „милиони повече хора“.

Съобщава се, че проблемите с калкулатора ще бъдат описани в коментар в Lancet от д-р Пол Ридкер (Brigham and Women Hospital, Boston, MA) и д-р Нанси Кук (Harvard Medical School, Boston, MA), който ще бъде публикуван във вторник. Съобщава се, че Кук и Ридкер изпратиха писмо до Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI), в което изказаха притесненията си преди една година, заявявайки, че калкулаторът на риска не работи - коментар, който комисията по писане никога не е получавал.

Притесненията без съмнение ще бъдат спрени изцяло през следващите няколко дни, включително на специална сесия за насоките в сряда сутринта. Бих казал, че е време да спрем спора и да направим съдебен процес.

Д-р Ноел Байер Мерц

По време на представянето в специална сесия, посветена на противоречията в намаляването на сърдечно-съдовия риск, Мерз се позова на редакцията на 13 ноември 2013 г. в New York Times от д-р Джон Абрамсън, автор на „Предозирана Америка: Счупеното обещание на американската медицина“и д-р Рита Редбърг (Калифорнийския университет, Сан Франциско). В редакцията Абрамсън и Редберг се стремят към новите насоки на Американския колеж по кардиология (ACC) и AHA, разработени съвместно с NHLBI, които препоръчват на лекарите да изоставят холестероловите цели и да се съсредоточат върху четири групи пациенти, включително тези, които не съществуват сърдечно-съдови заболявания, но 10-годишен риск> 7, 5%, за лечение със статинова терапия.

Според Ейбрамсън и Редбърг, „въпреки че насоките препоръчват жени на възраст между 45 и 75 години с повишен риск от сърдечно заболяване и със сравнително високи нива на LDL приемат статини, признати са фините отпечатъци в документа от 284 страници, “Клинични изпитвания понижаването на LDL обикновено липсва за тази категория на риска. ""

Данните, фирмата и не толкова фирма

По време на сесията на AHA Мерц, съавтор на новите насоки за холестерола, заяви, че ползата от статините при вторична профилактика е твърдо установена при мъжете и жените, като всеки от тях има приблизително 30% намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти с лечението. Намаляването на риска при първичната превенция при жените обаче остава спорно. Един мета-анализ, извършен през 2004 г., показа, че има несъществено намаляване на сърдечно-съдовия риск сред 11 000 жени, лекувани със статин.

Въпреки това, през 2010 г. анализ на 6801 жени, ръководен от д-р Самия Мора (Brigham and Women Hospital, Boston, MA), който включва проучването JUPITER, показа, че терапията със статини осигурява основно предимство на превенцията за жените. В пол-специфичен анализ на JUPITER, розувастатин (Crestor, AstraZeneca) значително намалява относителния риск от първичната крайна точка - състав на MI, инсулт, реваскуларизация, хоспитализация при нестабилна стенокардия и смърт от сърдечно-съдови причини - с 46%. Намалението е обусловено от намаляване на риска от реваскуларизация и хоспитализация при нестабилна стенокардия.

"Какво ценим?" - попита Мерц. „Не оценяваме ли намаляването на реваскуларизацията и хоспитализацията при ангина, което означава заболеваемост и разходи? Не е ли това оправдание за използването на статини в първичната профилактика? Не чуваме ли през цялото време, че сърдечно-съдовите заболявания са най-скъпата употреба от нашите долари за здравеопазване?"

За Редберг, който през 2012 г. също е автор на перспектива, спореща срещу използването на статини в първичната профилактика, особено при жени, лекарствата просто не намаляват риска от смърт при тези с 10-годишен риск от сърдечно заболяване <20%. Също така, в общото проучване на JUPITER на 18 000 пациенти, не е имало полза от лечението, когато жените са изследвани като подгрупа. Мерц твърди, че JUPITER се захранва само за общия размер на извадката, а не само за жените. В допълнение, статистическият тест за хетерогенност показа, че взаимодействието по пол не е статистически значимо.

„Почти всички подгрупи попадат извън статистически значимия обхват“, каза Мерц. „Така че трябва ли да откажем лечението на жени, които сега са по-голямата част от жертвите на сърдечно-съдови заболявания, поради ниска точност и изпитание, което не е предназначено да отговори или отговори на този въпрос?“

Спрете дебата: Направете опит само за жени

По време на представянето Мерц призна, че доказателствата не са перфектни и че няма клинични изпитвания за употреба на статини само при жени. Тя каза, че трябва да се правят подобни изпитвания и отбеляза, че Националните здравни институти (NIH) са изразходвали 674 милиона долара през 2010 г. за изследвания за рак на гърдата, заболяване, което изисква 40 000 живота годишно, но само 173 милиона долара за специфично за жените сърдечно-съдово финансиране - жалка за болест, която отнема живота на 419 000 жени годишно.

"Бих казал, че е време да спрем спора и да направим съдебен процес", каза Мерц.

Д-р Алън Снайдерман (Университет Макгил, Монреал, Квебек), който коментира противоречието по време на сесията на АНХ, похвали контрариантите, като Абрамсън и Редбърг, като твърди, че е разумно да се изрази мнение в област на медицината, която има несигурност. Той каза, че се съгласява с препоръките на AHA / ACC / NHLBI и отбеляза, че дори експертната група заключи, че доказателствата са недостатъчни.

"От нас се изисква винаги да мислим, а аз одобрявам мисленето", каза той през смях. "Вие решавате, че трябва да се направи съдебен процес и аз одобрявам това. Но ми се струва, че ще се разбираме по-добре един с друг, ако се съгласим да приемем ограниченията на доказателствата и мотивите заедно за това как е най-добре да продължим."

Колко възраст е твърде стар, за да започне лечението?

В допълнение, други презентации се спряха на противоречията в областта на понижаването на холестерола, включително д-р Дженифър Робинсън (Университета на Айова, Айова Сити), който отговори на въпроса: На колко години е твърде стар, за да започне пациент с първична профилактика на терапия със статини? За пациенти на възраст> 75 години без клинично сърдечно-съдово заболяване, рандомизирани, контролирани данни от клинични изпитвания, поддържащи употребата на статини, са слаби. В проучване на JUPITER, включващо 5695 пациенти на възраст над 70 години, е имало 30% намаление на първичната крайна точка.

„Поне в ЮПИТЕР статините изглеждат като добра идея при възрастни хора“, каза тя.

Робинсън добави, че поради съпътстващите заболявания на пациентите при по-възрастните пациенти, използването на статини наистина изисква известна мисъл. Клиничните указания не дават категорична препоръка за статини при тези по-възрастни пациенти с първична профилактика, главно защото има голяма разлика в функцията на пациента. Ако пациентът е в добро здраве, вероятно би се възползвал от статин, каза Робинсън.

Мерц разкри консултации за Abbott Vascular, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Gilead, Novartis, Pfizer и Amgen през последните пет години. Робинсън съобщава за изследователска подкрепа от Aegerion, Amarin, Amgen, AstraZeneca, Esperion, Genentech, GlaxoSmithKline, Merck и Sanofi.