Ремонт и хирургия се справят еднакво добре в исхемичната МР

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

DALLAS, TX (актуализиран) - "Да поправя или заменя?" може да не е въпросът, който веднъж е задал Хамлет, но това е достоен въпрос за заинтересованите хирурзи и пациенти с митрално-клапна болест. В наскоро публикувано и представено проучване, организирано от National Institutes of Health (NIH), изследователите изпробваха два хирургични подхода при пациенти с функционална исхемична митрална регургитация (МР) и откриха, че и двамата се справят еднакво добре ^[1].

В изпитанието за сърдечна хирургия по клинична изследователска мрежа (CTSN), представено тук днес на Американската сърдечна асоциация (AHA) 2013, научните сесии на д-р Майкъл Акер (Университета по медицина на училището по медицина на Perelman Perelman University, Филаделфия), пациентите, подложени на ремонт на митралната клапа няма разлика в обратното ремоделиране на лявата камера или големи неблагоприятни сърдечни или мозъчно-съдови събития (MACCE) на 12 месеца в сравнение с пациенти, подложени на хордална щадяща митрална клапа-заместителна операция.

Д-р Майкъл Акер

В допълнение, процентите на смърт на 30 дни и 12 месеца бяха сходни в двете терапевтични рамена.

„Замяната на митралната клапа осигурява по-трайна корекция на тежката исхемична МР, без разлики, наблюдавани при обратното левокамерно ремоделиране или клинични резултати“, казва Акер. "Рецидивиращият МР на митралната клапа може да има важен ефект върху дългосрочните резултати, но допълнителният проследяващ и подмножествен анализ може да даде известна представа за прогнозите и клиничното въздействие на рецидивите на митрална недостатъчност, позволявайки оптимизиране на терапевтичните решения за отделни пациенти."

Проучването е публикувано онлайн днес в New England Journal of Medicine.

Няма ясни насоки по един или друг начин

Представяйки резултатите тук на пресконференция на AHA, Акер каза, че исхемичната митрална недостатъчност не е първично заболяване на митралната клапа, а вместо това е резултат от MI. След MI се наблюдава ремоделиране на лявата камера, което води до разширяване на митралния анул и изместване на папиларните мускули; всичко това в крайна сметка води до митрална недостатъчност. Тежката исхемична МР е свързана с нарастващи симптоми на сърдечна недостатъчност и лоши резултати.

„Насоките не са напълно ясни какво да се прави с този проблем“, каза Акер. "Когато имате тежка исхемична митрална недостатъчност, насоките от САЩ и Европа казват, че трябва да се направи нещо, което трябва да се обърне към наличната МР. При различни нива на интензивност, насоките са или клас I, ако сте подложени на коронарна реваскуларизация или клас IIb, ако това е самостоятелна процедура. Но те са много неясни дали да ремонтират или подменят. Няма категорични доказателства за извършване на едно или друго."

В САЩ има голямо предпочитание за ремонт на митрални клапани пред замяната, като 66% от клапите са ремонтирани през последните няколко години, сочи базата данни на Society of Thoracic Surgeons. Изборът на лечение обаче все още е противоречив, като смята се, че възстановяването е свързано с по-ниска периоперативна заболеваемост и смъртност и повишен риск от рецидив във времето. Това е наблюдавано само в ретроспективни, наблюдателни проучвания и не е доказано в рандомизирани клинични изпитвания, каза Акер.

В проучването 126 пациенти са били рандомизирани за ремонт на митрална клапа и 125 пациенти за подмяна на митрална клапа в 22 клинични центъра. Средният индекс на крайния систоличен обем на левокамерната кухина (LVESVI) сред пациентите, които са били подложени на ремонт, е 54, 6 ml / m ² телесна повърхност на 12 месеца. В заместващото рамо средният LVESVI е 60, 7 ml / m ² от телесната повърхност. Това се превърна в средна промяна от началната стойност съответно от –6.6 и –6.8 mL / m2.

Няма значими разлики между групите в риска от смърт на 30 дни или 12 месеца и няма значима разлика в честотата на състава на основните неблагоприятни сърдечни или мозъчно-съдови събития, функция или качеството на живот на 12 месеца.

Клинични резултати на една година

Клинична крайна точка	Група за поправка, n = 126 (%)	Група на заместване, n = 125 (%)	р
смърт	14.3	17.6	0.47
Удар	4.8	4.0	0.77
Влошаване в клас на NYHA> 1	4.8	4.8	0.99
Рехоспитализация на сърдечна недостатъчност	13.5	11.2	0.58
Реоперация на митрална клапа	2.4	0	0.25
Съставен от смърт, инсулт, хоспитализация за сърдечна недостатъчност или реинтервенция на митралната клапа	32.5	33.6	0.86

Подмяната на клапана обаче осигури по-трайно подобрение на МР от ремонта на митралната клапа. Коефициентът на умерен или тежък MR при 12 месеца е 32, 6% в рамото за ремонт и едва 2, 3% в рамото за замяна, статистически значима разлика.

Хирургично-заместителната техника включваше „пълно хордално щадяне“, каза Акер, който според него има предимство пред техники, които не спасяват хордите. Ако лекарите не отстранят задните или предните хорди, те ще постигнат по-добър резултат с по-малка заболеваемост и смъртност. За сърдечен проводник той каза, че резултатите са обобщаващи за други лекари, тъй като поправянето на дегенеративни митрални клапани е по-трудно. "Техниката за поправяне на функционалната исхемична митрална недостатъчност не е много сложна", каза Акер. "Това включва поставяне на малък, малък размер на пръстен и е по-малко от изкуството, ако щете, на ремонт на митралната клапа, която е в дегенеративно заболяване."

Изследването е спонсорирано от NIH и Канадски институти за здравни изследвания.