Интервю с Майк Уотсън от ACMG

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:56

Маршал Л. Сумар, д-р: Здравейте. Аз съм д-р Маршал Сумар, шеф на генетиката в Детския национален медицински център. Днес съм тук на срещата на върха на NORD, като правя интервюта за Medscape за редки болести. Имам определената привилегия да бъда днес доктор Майк Уотсън тук с мен. Той е изпълнителен директор на Американския колеж по медицинска генетика и геномика. Имаме няколко наистина добри, модерни теми, за които да говорим. Майк, много ти благодаря, че отдели време да бъдеш тук.

Д-р Майкъл С. Уотсън: Радвам се да го направя, Маршал.

Лабораторно диагностично изследване

Д-р Summar: Нека се потопим точно. Една от горещите теми в момента е лабораторното диагностично изследване в генетиката. Очевидно е имало експлозия както в технологията, така и в използването на генетично тестване. Когато погледнете Американската агенция по храните и лекарствата (FDA), Измененията за подобряване на клиничната лаборатория (CLIA), клиницистите и генетиците, как виждате всичко това да се оформя?

Д-р Уотсън: Мисля, че най-важното е, че сред лабораторно разработените тестове (LDTs) генетиката и геномиката са много различни. Тези тестове не ви дават отговор, който всеки лекар разбира или може самостоятелно да интерпретира резултатите от теста. Почти всички резултати от тестове трябва да бъдат поставени в контекста на медицинската история и фамилната история на даден човек, за да им се даде спецификата, от която се нуждаят за този индивид и семейство.

Това е много важен аспект от медицинската практика и частта от тези тестове, която мисля, че често се губи при дискусии за LDT. Те са сложни тестове. Мисля, че ще трябва да намерим комбинация от модел за подобряване на CLIA, който гарантира, че тестването с висока сложност наистина е направено добре и че стандартите за персонал са на нивата, които трябва да бъдат, както и всички аспекти на качеството от теста. Но няма да има същата клинична валидност и полезност. Това е много по-сложна зона.

Долната линия е, че сред лабораторно разработените тестове (LDTs) генетиката и геномиката са много различни.

Д-р Summar: Един модел, за който съм чувал, че се използва за описване на генетични тестове, е, че е почти като патолог, който оценява проба. ДНК последователността е като тъканната проба, която те трябва да разгледат и след това трябва да използват своето умение, знания и опит при интерпретиране на резултатите. Смятате ли, че това е добра аналогия за това как обработваме резултатите от ДНК сега?

Д-р Уотсън: Мисля, че има силна независима професионална подготовка и аспект на опит към него, което го прави донякъде като патология. Има независими програми за сертифициране на борда по медицинска генетика във всяка от четирите или петте специалности, които са подобни на това, което се случва в света на патологията с техните подвидове, включително молекулярна патология.

Д-р Summar: Част от вашия опит е в този тип тестове. Как виждате как се развива напред? В момента полето е фокусирано върху провеждането на тестовете, очевидно и правенето на интерпретацията. Какво виждате като еволюционен процес в тази област?

Д-р Уотсън: Мисля, че е променлив. В рамките на генетиката имаме поне три вида тестове, които правим. Биохимичната генетика наистина е свързана с продукта на гена. Това ви казва страшно много и затова го използваме при скрининга. За предпочитане е да гледате в генома. Когато попаднете на цитогенетика и молекулярна диагностика, вие сте или на нивото на ниска резолюция на генома, или на ниво с висока разделителна способност.

В рамките на това отчасти се движим от самата здравна система. Той предпочита целенасочените тестове, при които някой може да погледне тестовете и да каже: „Добре сте се справили. Разберете го и го интерпретирате правилно“. Това няма да се впише в модела, който идва, което мисля, че сте изпитали с тандемна масспектрометрия. Можете или да погледнете един връх, който смятате, че е свързан с болестта, или можете да разгледате целия профил и да научите много повече за даден човек, отколкото бихте могли, като погледнете само целта.

Геномите са много подобни на това, че можете да потърсите нещо много специфично. Всъщност може би дори не знаете какво ще търсите. Вероятно най-често срещаната клинична употреба в момента на цели геноми е недиагностицирани деца в неонаталното интензивно отделение или други педиатрични пациенти, които не сме успели да диагностицираме. Можем да разгледаме целия exome и да видим дали можем да го намерим. Тогава става въпрос за прилагането на вашите професионални умения за интерпретиране на този резултат и казвате, че този ген може да причини този фенотип или този вид биохимичен дисбаланс, какъвто и да е той.

Случайни констатации и непредвидени последствия

Д-р Summar: Това, разбира се, повдига друга тема, която е много гореща в момента, което е нежелани последици. Тъй като използваме все повече и повече последователности от следващото поколение, може да открием, че на основния ни въпрос може да не се отговори. Но сега има цели панели с резултати, които всъщност имат последици за живота за пациента.

Американският колеж по медицинска генетика и геномика очевидно е бил много активен в изготвянето на препоръки. Как върви това?

Д-р Уотсън: Със сигурност има две неизвестни неща, които могат да се случат - случайни констатации, при които откривате нещо в групата неща, които наистина сте търсили въз основа на представянето на вашия пациент или неща, които търсите в допълнение към онези неща, които вашият пациент представена с. Това са вторични находки. Направихме препоръки за група от 56 гена или състояния, при които имаме ясната способност да се намесваме, като например ракови рискове и рискове за сърдечно-съдови заболявания. Много ясно е, че можем да направим значителна намеса при индивиди, които са идентифицирани пресимптомно. Просто трябва да събираме данни в дългосрочен план и да разгледаме колко хора развиват болестите. Смятаме, че проникването ще бъде високо за много от тези условия, със сигурност достатъчно високо, за да се загрижим за тях. Както знаете от скрининга за новородени, пенетрантността не винаги е толкова добре разбрана, колкото ни се иска.

Д-р Summar: Мисля, че е като много неща. След като започнете да търсите, ще намерите много повече, отколкото някога сте очаквали.

Д-р Уотсън: Без съмнение. Не мога да се сетя за състояние, което се оказа такова, каквото си мислехме, че ще бъде, когато влезе в скрининг на новородено, но всичко, което правим, се основава на болните хора, които ни представят. След като попаднете в асимптоматичната популация, винаги е много по-широк диапазон на тежест и сте засегнати или не.

Разработване на политики

Д-р Summar: Една от шапките, които носите като изпълнителен директор на Американския колеж, се занимава с политика. С генетичните тестове знам, че различните федерални агенции - независимо дали е Министерството на здравеопазването и човешките услуги на САЩ, FDA или други - се опитват да разгледат нивото на тяхната ангажираност. Каква е гледната точка и ролята на колежа в това?

Д-р Уотсън: Ние сме много активни в разработването на политики. Работим със законодатели. Работим с регулаторни агенции. По-важното е, че тъй като ние сме на първа линия за предоставяне на тези услуги, ние често разглеждаме пречките пред доброто регулиране и доброто законодателство.

Моят усет е, че едно от най-големите пречки е рядкостта на нарушенията на генно ниво и дори по-рядко в гена какво може да причини заболяването. Това наистина започва да променя начина, по който мислите за проблема. Мисля, че именно поради тази причина фирмите за устройства не успяха да пуснат тестови комплекти. Размерът на изследването, необходимо за това клинично изпитване, е огромен и невероятно скъп. Мисля, че сега имаме LDT - защото тази стъпка беше нещо, което индустрията не можеше да реши.

Те го адресираха добре в Закона за лекарствата сираци, но не толкова добре от страна на устройствата на FDA. Мисля, че намирането на пътища чрез тези пречки означава, че професионалистите поемат отговорността да кажат: „Това е клинично валидната цел“. Направихме това за скрининг на носител на кистозна фиброза и скрининг на еврейски носител на Ашкенази. По принцип внимателно прегледахме литературата и казахме: „Ако ще направите този тест, ето валидните цели, които трябва да постигнете“. Отстранявате този проблем от индустрията и те ще полудеят с разработването на аналитични инструменти, които биха могли да намерят тези цели, защото това е нещо, което може да се проследи за тях. Частта за клинична валидност е много трудна.

Д-р Summar: Това очевидно е нов модел и FDA ще реагира на това, както и други регулаторни агенции. Предполагам, че и колежът ще участва в това.

Д-р Уотсън: Ние сме. Проектът ClinGen е интернационал, нещо, което ме засяга. Виждам недостиг в няколко от различните области на генетиката, особено в клиничната област. Как виждате този пейзаж да се развива?

Д-р Уотсън: Със сигурност има недостиг на работна сила в цялата генетика. Когато тренирах, използвахме да размишляваме, че средната възраст на биохимичен генетик се увеличава с 1 година всяка година, защото нямахме нови хора, които влизат в основата. Мисля, че започваме да получаваме повече. Скринингът за новородени привлече повече хора на полето заради вълнението от разстройства. Способността да се намесят и да направи огромна разлика в резултата е много привлекателна за студентите по медицина.

Ако разгледате цялата генетика, Обединеното кралство вероятно е свършило най-добрата работа, като разгледа каква работна сила е необходима на населението. Те по принцип предполагат, че става въпрос за един на 250 000 души от населението, един клиничен генетик и екип от съветници.

В Съединените щати ние сме около една на 650 000, така че сме на една трета от реалните нужди от работна сила въз основа на анализи, направени преди 10 години, преди скрининг на новородени и преди геномика. Мисля, че нуждата вероятно е по-голяма, отколкото преди. Със сигурност има голямо търсене от страна на хората да приемат пациенти, които се екранират положително от скринингови програми за новородени.

Д-р Summar: Добре. Като лидер в областта - и тук имате шанс да поговорите с някои от младите лекари, които в момента вземат кариерните си решения - защо трябва да искат да станат генетик?

Д-р Уотсън: Е, това със сигурност е вълнуващо. Няма нищо по-вълнуващо, да се движи по-бързо или вероятно да има трансформативно въздействие върху медицината. Когато говоря със студентите по медицина за това защо те не се впускат в генетика, обикновено това е една от двете причини. Това е обезсърчително, защото е разпространено в цялата медицина. Изглежда като много страшно поле. И това е бързо движение, обширно с информация.

Светът се променя. Не знаем всичко за генетиката. Ние знаем къде да го намерим, когато се нуждаем от него, системи, които поддържат хората в служба, като инструменти за подкрепа на клинични решения, които можем да споделим в медицината. Ние им предоставяме експертния опит, защото няма достатъчно от нас, за да могат да приведат пациентите си. Предстои да преодолеем специалностите, опитвайки се да развием кадри от хора по всяка специалност по медицина, които имат поне опит до нивото на най-често срещаните генетични причини за заболяванията в тяхната специалност.

Опитът ми винаги е бил, че ако успееш да накараш някого до това ниво, той започва да познава собствените си ограничения. Когато ударят ограниченията си, има много по-голяма вероятност да намерят човек, който всъщност може да го направи на следващата стъпка, вместо просто да го остави на диагностичната одисея и да спре работата.

Д-р Summar: Ще видим кой издърпва полето напред. Майк, много ти благодаря, че отдели време да говориш с нас днес. Наистина го оценявам.

Д-р Уотсън: Хареса ми. Благодаря.

Д-р Summar: Аз съм Marshall Summar. Днес тук приключваме за Medscape на срещата на върха на NORD. Току-що говорихме с д-р Майк Уотсън от Американския колеж по медицинска генетика и геномика.