Трябва ли дори да говорим за PSA?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

Този препис е редактиран за по-голяма яснота.

Здравейте всички. Аз съм д-р Кени Лин. Аз съм семеен лекар в Медицински център на Университета в Джорджтаун и правя блог в Семейния лекар със здрав разум. Говоря с вас от Филаделфия, където посещавам опит в семейната медицина на Американската академия на семейните лекари (AAFP).

Миналата година AAFP леко се отклони от актуализираната препоръка на USPSTF (USPSTF) на простатния специфичен антиген (PSA) скрининг за рак на простатата. Въпреки че AAFP се съгласи с степента "C" на USPSTF, те също така заявиха, че няма задължение клиницист да обсъжда рутинно PSA скрининг, ако пациентът не го изведе. В отговор писателят на неотдавнашно писмо до редактора на American Family Physician попита: "Как лекарите различават желанието на пациента да участва в споделено вземане на решения, без първо да въвежда концепцията за избор?" С други думи, как мъж от възрастовата група от 55 до 69 години, отговарящ на условията за скрининг, да знае, че е имало решение да бъде взето за теста, без да е информиран?

Приблизително по същото време списание New York Times публикува писмо от озадачен пациент, на когото е диагностициран локализиран рак на простатата. Пациентът се оплака, че когато попитал уролога си дали трябва да получи хирургично или лъчево лечение, лекарят многократно отказал да препоръча нито един курс, казвайки, че пациентът трябва да вземе решение сам.

Високата стойност, която съвременната медицина придава на автономията на пациента, когато ползите от тестване или терапия са несигурни, се отразява от нарастващия брой насоки, които предполагат споделено вземане на решения (SDM). Но като коментар на JAMA, "Реализиране на споделено вземане на решения в практиката" отбеляза, че това, което изглежда като добра идея на теория, често е много по-трудно да се осъществи на практика, поради натиска във времето и липсата на информираност на клиницистите, че дори рутинните решения могат да да бъде трудно за пациентите. Авторите обвиняват липсата на специфичност в някои насоки. „За да бъде смислено“, отбелязаха те, „конкретна препоръка за SDM трябва ясно да очертава конкретните стойности, както и рисковете, ползите и последствията от различните решения за пациентите“. Те също така препоръчаха използването на помощни средства за вземане на решения за допълване на словесното представяне на ползите и вредите от лекарите.

Понякога използвам печатна или онлайн помощна помощ за решения, когато обсъждам скрининг на рак на простатата с пациенти, но скорошен систематичен преглед и мета-анализ на помощните средства за вземане на решение за избор на скрининг на простатата предполага, че това може да няма голяма разлика. Преглед на 19 рандомизирани проучвания, които сравняват помощните средства за вземане на решения с обичайната грижа, анализът стига до заключението, че помощите за вземане на решение леко подобряват краткосрочните познания на мъжете относно скрининга на рак на простатата, но не влияят върху вероятността от обсъждане на SDM или върху решението да се подложи на скрининг.

Аз спорих в предишен коментар на Medscape, че SDM около скрининга на PSA често разсейва пациентите и лекарите от превантивните услуги с по-голяма вероятност за полза. В епоха на „прекалено много лекарство“в резултат на диагностични каскади, разширяващи се дефиниции за болести и скринингови тестове със спорни ползи, Мина Йохансон и колеги предлагат да се преразгледа твърдението, че тласкането на пациентите да направят „информиран избор“ще реши този етичен проблем, Те написаха:

Преди да се почувствате доволни от навигацията на някого чрез „информиран избор“, може би лекарите трябва да започнат с някои по-скромни размисли. Дали ние, пациентът или някаква друга сила, инициирахме процеса, водещ до необходим информиран избор? Има ли вероятност човекът да се възползва от необходимостта да направи информиран избор? Може ли той или той да бъдат наранени?

Въпреки че PSA тестът не е разработен за проверка на асимптоматични мъже за рак на простатата, лекарите на първичната медицинска помощ бяха убедени от експертното мнение да го използват в продължение на почти две десетилетия по този начин преди публикуването на единственото изпитание в САЩ, което тества неговата ефективност. Това проучване и последващите му доклади установяват, че тестът не намалява смъртността от рак на простатата и има ясни доказателства за вреда за скрининговата група. Това е довело по подходящ начин до по-малко скрининг на PSA в САЩ, което гарантира, че по-малко пациенти страдат от излишен тест.

За разлика от настоящата препоръка на USPSTF за обсъждане на плюсовете и минусите на скрининга на базата на PSA, най-добрите доказателства показват, че рутинната употреба на помощ за вземане на решение не подобрява клиничните резултати. Следователно моята практика следва водещите позиции на AAFP. Не препоръчвам скрининг на рак на простатата. Ако пациентите ме попитат за това, аз им казвам: „Малко вероятно е PSA тестът да ви помогне и е много по-вероятно да причини вреда“. Ако все пак искат теста, ще го поръчам. Поне тези пациенти знаят в какво се захващат, вместо да бъдат заседнали с милиони други мъже на брега на SDM.

Това е д-р Кени Лин за семейната медицина на Medscape. Благодаря ви за слушането.

Следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube