Прекъсване на пренаталната грижа - настъпва революция

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Лидер в неинвазивните пренатални тестове

Ерик Дж. Топол, д-р: Аз съм Ерик Топол, главен редактор на Medscape, тук за сесия един на един със страхотен лидер в областта на неинвазивните пренатални тестове, д-р Диана Бианки от университета в Туфтс. Това е избухнало поле и вие сте точно в средата на него. Как започнахте в тази гореща нова област? Къде бяхте преди и как попаднахте в него?

Диана У. Бианки, д.м.: Не е гореща нова област за мен; Работя в тази област повече от 30 години. Моят ментор в медицинското училище като студент първа година беше Леонард Херценберг, който имаше син със синдром на Даун. Д-р Херценберг знаеше, че се интересувам от генетика и каза, че би искал да работя върху неинвазивен пренатален тест за синдром на Даун. Между тях имаше много хълмове и долини, но това, което направи голямата разлика, беше използването на ДНК без клетки, за разлика от непокътнати клетки.

Д-р Топол: До този момент използвахме много косвени мерки: нухален размер и алфа фетопротеин. Не бяха много добри, нали?

Д-р Бианки: Те бяха добри, когато се използват в комбинация и със сигурност има много клиничен опит с тях, но вие сте прави. Те измерват протеините, които се произвеждат от плода или плацентата, но те нямат пряко нищо общо с хромозомната аномалия. Сега е различно, че използваме ДНК без клетки и разглеждаме специфични части от ДНК, които се отнасят до хромозома 21 или други хромозоми от клиничен интерес.

Д-р Топол: Между 8 и 12 седмици бременност една епруветка с кръв дава много информация - правилно ли е това?

Д-р Бианки: Обикновено обичаме да чакаме поне 10 седмици, за да имаме достатъчна фетална фракция - количеството фетална ДНК спрямо количеството ДНК на майката. Когато вземем епруветка с кръв, това е ДНК на майката и ДНК на плацентата, която служи като прокси за плода. Плацентата не става достатъчно голяма до около 9 или 10 седмици, така че от 10 седмици нататък можем да вземем епруветка с кръв и да започнем да анализираме ДНК от плацентата.

Д-р Топол: Въпреки че това се нарича "фетално секвениране", от гледна точка на покритие 40 ×, това е много нискочестотно секвениране, за да се вземат основните хромозомни аномалии?

Д-р Бианки: Точно така. Голямата разлика е, че ние не последователно разглеждаме AGCT; ние правим последователност, за да картографираме определено място в човешкия геном, за да можем да идентифицираме откъде идва този допълнителен фрагмент от ДНК. Интересуваме се от определени хромозоми, които са свързани с проблеми при плода и бебетата. Това са хромозоми 13, 18 и 21. Ние използваме ДНК секвениране, за да преброим молекулите на ДНК и да определим дали има твърде много присъствие например от хромозома 21 или хромозома 18.

Един милион тестове и броене

Д-р Топол: Този тест е най-бързо развиващият се молекулярен тест в историята на медицината. Около 800 000 от тези тестове са направени?

Д-р Бианки: В световен мащаб, сега вярвам, че е 1 милион.

Д-р Топол: Това става доста бързо за няколко години.

Д-р Бианки: Правилно. Той за пръв път е достъпен през есента на 2011 г., а сега е март 2015 г., така че по това време в световен мащаб настъпва бързо включване.

Д-р Топол: Валидирането с висок риск е извънредно за тризомия 21, но въпросът е къде да начертаете линията на риска и трябва ли в крайна сметка този тест да бъде направен от всички бременни жени?

Д-р Бианки: Много жени, които нямат намерение да прекратят бременността си, независимо от хромозомните отклонения, искат да знаят дали ще имат бебе със синдром на Даун. Тестът им харесва, защото това е кръвен тест. Това не вреди на бебето по никакъв начин. Приблизително 40% от жените в САЩ, дори когато знаят, че имат плод със синдром на Даун, избират да продължат бременността си.

Въпросът ви се отнася до жените със среден риск и как функционира това като първичен екран? В литературата има 24 мащабни клинични проучвания, които показват, че степента на откриване на синдрома на Даун е 99, 2%, използвайки ДНК-тестване без клетки. Тестът е най-добрият наличен екран. Ограниченията са предимно разходи и образование, така че доставчиците да знаят предимствата и ограниченията на тестовете - и по-специално когато получават фалшиво положителни резултати, какво означават тези? Какво означава положителен екран?

Грешно позитивни и етични дилеми

Д-р Топол: Споменахте, че се интересувате особено от фалшивите позитиви. Можете ли да ни кажете повече за това?

Д-р Бианки: Когато жените получат положителен резултат, това е скринингов тест и им се предоставя информация, че трябва да направят диагностичен тест, за да потвърдят този резултат. Всяко професионално общество много последователно казва, че трябва да се направи диагностичен тест. Когато диагностичният тест върху плода покаже, че феталният кариотип е нормален, но неинвазивният пренатален тест е бил ненормален, има разминаване. Има много причини за това, включително смъртта на недооценен близнак; ограничен плацентарен мозаизъм; и състояние на майката, като рак или трансплантация на органи.

Д-р Топол: С течение на времето започваме да научаваме, че имаме много повече мозаизъм, отколкото някога сме мислили. Днес има прекъсване само на няколко основни хромозомни аберации, но очевидно можем да извлечем много повече информация от това тестване. Това ли е основната биоетична грижа на полето?

Д-р Бианки: Има някои големи притеснения, когато се занимавате с бременни жени. Това е много емоционално уязвим момент. Неродените пациенти се различават много от пациентите при възрастни, защото не можем физически да ги изследваме. Можем да гледаме с ултразвук, но това не е същото като физически изпит. Нямаме здравна история. Лицето все още не е родено. Имаме семейна история. Ние имаме работа с непълна информация. Това ще бъде предизвикателството да продължим напред. Технологията се движи толкова бързо, че вече навлизаме в ежедневни етични дилеми какво да правим с информацията.

Д-р Топол: Това е ситуация, при която бременните искат теста повече, отколкото акушер-лекарите предполагат, че го имат? Накъде се насочва това?

Д-р Бианки: Да. Говоря за паралелната вселена, защото бременните жени като цяло са много разумни от интернет; те са много наясно с тези неинвазивни тестове. Питат своите лекари за тях. В много случаи общите акушер-лекари са по-малко запознати с теста и неговите ползи и ограничения, отколкото пациентите.

Прекъсваща технология за пренатална грижа

Д-р Топол: Увлекателно е да виждаме това образование сред потребителите и жените. Споменахте, което според мен е много поразително, намаление на амниоцентезата със 70% -80% до степен, в която обучаваните ви не могат да получат обучение.

Д-р Бианки: Това е разрушителна технология, тъй като в продължение на 30 години имахме много стандартен набор от препоръки как да проверим за аномалии на феталната хромозома. Това е многоетапен алгоритъм, който дава време на бременните да се замислят върху информацията, която им е била предоставена. Това променя всичко - променя тренировките и променя грижите.

В световен мащаб се извършват с 50% -70% по-малко инвазивни процедури, но по основателна причина. Това е така, защото този тест има много по-ниска фалшиво положителна степен. Много жени не се нуждаят от тези процедури и ние ги спасяваме от процедурите, но ние искаме жените, които се нуждаят от процедурите, да ги имат.

Д-р Топол: Това е революция. Пренаталната медицина е водеща в цялата геномна медицина по отношение на това разстройство и се възползва от това малко фетално ДНК в майчината проба. Забележително е. Бил си пионер. Работата, която вие и вашите колеги вършите, е фантастична и очевидно има голямо влияние в световен мащаб.

Вие сте от най-интересните хора в медицината и за мен беше удоволствие да говоря с вас. Благодарим ви, че се присъединихте към нас за този сегмент на „Един на един“в Medscape.