Прецизна медицина Пионерски цели насочени към по-ранно откриване на рак

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

Прецизна пионерска медицина говори за прецизно откриване на рак

Ерик Дж. Топол, д-р: Здравейте. Аз съм Ерик Топол, главен редактор на Medscape. Днес д-р Брайън Друкер от Университета за здраве и наука в Орегон (OHSU) е специален лакомство, за да говори за това, което прави в областта на рака, както науката, така и лечението на рака. Разговаряме с истински пионер. Добре дошъл, Брайън.

Брайън Друкер, д-р: Благодаря, Ерик. Удоволствие е да бъда тук с теб.

Д-р Топол: Тук сме в Ла Джола, Сан Диего. Тук сте направили част от образованието си, нали?

Д-р Друкер: Да. От тук започнах. Спомням си, че седях точно на хълма в класна стая и слушах историята на лечението на детска левкемия и лекарства за химиотерапия. Мечтаех си за това колко варварски беше. Помислих си: „Трябва да има по-добър начин“. Някои от учителите ми говореха за разбирането на молекулната основа на рака. Това просто стимулира ентусиазма и любопитството ми. Има ли по-добър начин? Можем ли да лекуваме рака по-интелигентно, като разберем какво движи растежа? Тук сме в геномна ера и точно това правим.

Д-р Топол: Отидохте от Калифорнийския университет-Сан Диего във Вашингтонския университет за пребиваване и след това в Дана-Фарбер за онкология. От колко време сте в Орегон?

Д-р Друкер: Аз съм там вече 23 години.

Д-р Топол: Сравнително наскоро получихте Фил Найт от Нике заедно с други донори да дарите милиард долара?

Д-р Друкер: За това има история. Имахме събитие и Фил Найт, съосновател на Nike, който е базиран в Орегон, ме представяше. Пред него имахме предложение за нечестиви пари - като милиард долара, но той не ни изгони. Той ме представя на това събитие. За изненада на всички, включително и на мен, той стана и каза: „Пени, жена ми, и аз ще даря 500 милиона долара за изследване на рака, ако за две години съберете съответната сума и това е всичко или нищо“. Трябва да осъзнаете, че основната сума за набиране на средства за рак в моята институция беше около 10 или 15 милиона долара годишно. Това беше огромно предизвикателство. Пристъпихме към него и в рамките на 22 месеца го срещнахме.

Вече сме в процес на изграждане на цяла програма за това, което аз наричам „прецизно ранно откриване на рак“- опитваме се да го премествам по-рано и да излезем от тази главоблъсканица на мамографиите и тестовете за простата за антиген, които според нас превъзхождат; или за рак на панкреаса, който никога не откриваме рано. Опитваме се да бъдем по-точни при приемането на едни и същи предписания на медицината за прецизен рак и използването им по-рано. В крайна сметка това поставя основата за прецизна превенция, която правите толкова добре в кардиологията, но за която имаме много да научим в онкологията.

Уроци от Gleevec: Започнете лечението рано

Д-р Топол: Иска ми се да го направим още по-добре в кардиологията. Преди да стигнем докъде ще се насочат нещата в бъдеще, искам да се върна към Gleevec (иматиниб). Човек не може да мисли за Gleevec, без да мисли за теб. Очевидно сте били разпознати с наградата Ласкер и Медицината в Олбани - които са преди Нобелови награди - за това откритие. Какво се случваше, когато направихте откритието на Gleevec?

Д-р Друкер: Както и към всичко, имаше много скептицизъм. Мнението на общността беше, че терапията с едно лекарство за рак никога няма да работи. Киназните инхибитори никога няма да работят, защото ATP е ATP и вие ще изключите всяка киназа в кинома. Ще има поне хиляда от тях, така че те ще бъдат невероятно токсични. Те няма да работят. А за рядка болест никога няма да спечели достатъчно пари за лекарствена компания.

Имаше няколко малки препятствия. В крайна сметка идентифицирахме съединение и го включихме в клинични проучвания. Доста работи за всички с хронична миелоидна левкемия, която се движи от онкогена BCR-ABL. Когато имате по същество 100% процент на отговор с минимална токсичност, всъщност е доста лесно да го получите чрез Американската агенция по храните и лекарствата (FDA).

Когато хората казаха: „Целенасочената терапия ще работи за всички напреднали ракови заболявания“, те забравиха онази проста рецепта: Трябва да започнете по-рано.

Когато говоря за този успех, става въпрос за разбиране на критичните двигатели на болестта и съпоставяне на подходящия пациент с тези лечения, но също така и за започване на ранен стадий на заболяването. Знаем, че с напредването на рака той става много по-разнороден. Това всъщност е нещо, което хората забравят. Когато хората казаха: „Целенасочената терапия ще работи за всички напреднали ракови заболявания“, те забравиха онази проста рецепта: Трябва да започнете по-рано.

Когато мислим за случващото се в имуно-онкологичното пространство, трябва да разберем тези правила. Нуждаем се от прецизна имуно-онкология. Кой отговаря? Защо отговарят? Как да комбинираме тези лекарства? Така ще атакуваме напреднал рак. Опитвам се да го прехвърля по-рано към това, което научихме с Gleevec, което е да се лекува рано в хода на болестта, преди тя да премине към напреднало злокачествено заболяване.

Няма тест за скрининг или лечение с един размер

Д-р Топол: Това, което отрезвява напоследък, са съобщенията, че ракът може да се разпространи много рано. Това е против догмата. Някога се смяташе, че това ще отнеме 10 или 20 години. За много солидни тумори изглежда, че това е проблем. Това може би е причината скринингът да се е провалил, защото не улавя хората, които вече са напреднали?

Д-р Друкер: Често се затваряме в това мислене с един размер. Ще направим скрининг за всички видове рак и всички ракови заболявания преминават през много прост етап. Някои видове рак ясно го правят, някои - не; а за тях типовете скрининг, които правим, вероятно няма да работят много добре. За други видове рак скринингът и ранното откриване ще работят. Не бих изхвърлила бебето с вода за баня, само защото за някои видове рак [скрининг] няма да работи. Ясно е, че има и други, където ще работи. Трябва да сме много внимателни, за да не надценяваме това, което се опитваме да постигнем.

Д-р Топол: Днес има голям интерес към плазмената туморна ДНК като начин за проследяване на най-ранния стадий на рака. Какви са вашите мисли за това?

Д-р Друкер: Невероятно вълнуващо е да мислите за технология за откриване на кръв. Не мисля, че това ще бъде единственият начин за откриване на рак, но това ще бъде един от инструментите. Ще има някои видове рак или може би някои подтипове на рак, които прогресират сравнително бавно и освобождават ДНК или РНК в кръвообращението, където откриването на циркулиращи нуклеинови киселини ще работи абсолютно. Може да има други видове рак, при които това няма да работи. Може би имаме нужда от нова технология за изображения. Може би ще ни трябва чип, който можем да имплантираме, който ще открие рак.

Д-р Топол: Постоянно наблюдение?

Д-р Друкер: Мислете за това като мрежа за наблюдение, в която бихме могли да открием нещо, което задейства по-задълбочена оценка. Има всякакви начини да мислим за ранно откриване. Нищо няма да е лек за един размер.

Д-р Топол: При хронична миелоидна левкемия и Gleevec имаше невероятен резултат. Както видяхме с много от тези други генетично ръководени лекарства, може да има изключителен отговор, почти магически. След това, 9 месеца по-късно, лошостта се връща. Това е истински проблем. Някои хора са казали: „Точно тогава трябва да започнете имунотерапията“. Как ще се справим с този въпрос на забавена неотговорност или повторение?

Д-р Друкер: На първо място, когато говорим за хронична миелоидна левкемия и Gleevec, 10-годишната преживяемост е близо 85% -90%. Честотата на рецидивите при това заболяване е доста ниска, но резистентността все пак се проявява. Знаем, че при по-напреднали видове рак, типичната честота на отговор на едноцелевия агент е 6-12 месеца. Ние възприемаме същия подход. Трябва да разберем защо хората стават устойчиви. Това, което научихме, е, че част от него е на прицел. Подобно на ХИВ, ракът е развил мутации, така че лекарството вече не се свързва с целта. Ние разбираме, че това е един елемент на съпротива. Също така разбираме, че има съпротива извън целта. Лекарството все още се свързва и изключва целта си, но вътре в тумора има път за бягство. Има и туморни външни [фактори] - микросредата, имунологията на тумора. Именно там могат да работят имунните терапии.

Поемаме по същия път на разбиране на елементите на съпротива и го използваме, за да изпреварваме съпротивата, преди да се появи. Това е наистина просто и това, в което винаги съм вярвал, е, че трябва да разберете нещо, ако ще го поправите. Трябва да разберем всички елементи на съпротивата.

Д-р Топол: Мислите ли, че през живота си ще видим ваксини, базирани на неоантигени и съвсем различен тип имунологична профилактика или лечение?

Д-р Друкер: Абсолютно се надявам. Виждаме някои доказателства, че насочените към неоантиген имунни терапии работят при пациенти с напреднал рак. Има всички основания да се смята, че те могат да бъдат преместени по-рано, за да лекуват пациенти, които имат възникващи ракови заболявания и да им попречат да станат ракови заболявания.

Разходи и икономика за лечение на рак

Д-р Топол: Нека преминем от науката към практическата. Имате тези много скъпи лекарства - всъщност дори Gleevec е станал много по-скъп. Имате имунотерапии и всички тези нови лекарства за рак. Всичко е като 100 000 долара или повече на лечение. Как ще се справим с това? В онкологията има икономическа криза.

Д-р Друкер: Това е труден проблем, Ерик. Това, което казах, е, че трябва да подкрепяме лекарствените компании, защото те разработват повечето от лекарствата. Ако излязат от работа, нямаме животоспасяващи лекарства. Като икономика не можем да продължим да си позволяваме високите цени. Трябва някъде да намерим средно място. Иска ми се да имам икономическата способност да разбирам как да балансирам това. Явно това е глобален проблем; не е само икономиката на САЩ. Тези лекарства са глобални, тези компании са глобални и всеки трябва да ги плати. Нуждаем се от здрава бизнес икономика. Трябва да имаме устойчива индустрия на здравеопазването. Това е наистина труден проблем. Бих искал да имам прост отговор.

Д-р Топол: Тъй като тези лекарства са толкова скъпи, трябва ли да им се гарантира успех или парите ви да се върнат?

Д-р Друкер: Не знам за гаранция за успех. Участвам в проект за остра миелоидна левкемия, в който се опитваме да помогнем на компаниите да ускорят пътя към одобрението на FDA. При Gleevec са били необходими 1000 пациенти на изпитанието, за да получат одобрение на FDA. Всичко, което научихме от пациент 100 до пациент 1000, беше повече за безопасността. Не научихме нищо повече за това колко е ефективно. Честотата на отговорите не се променя, тъй като всички имат един и същ геномен профил.

Ако можехме да одобрим това лекарство след първите 100 пациенти - бърз път до FDA [одобрение] - компанията започва да възстановява инвестициите си по-бързо и може би няма да им се налага да го цени толкова високо в дългосрочен план - стига да има стимули да не цените на тези лекарства прекалено високо, или това не е пазарна икономика.

Д-р Топол: Това е наистина добра идея. Дано да видим нещо подобно. Вие сте свършили такава изключителна работа - ръководството, което осигурявате в Портланд, в OHSU и в невероятния център за рак на рицарите. Вече имате възможности, защото това е най-вълнуващата област в медицината. Толкова много се случва. Науката напредва. Има толкова много нови начини да се подходи към това по отношение на ранната диагноза, както и тези постижения в терапията в множество измерения. Искам да оставя с усещане как ще изглежда лечението и профилактиката на рака след десетилетие.

Д-р Друкер: Аналогията, която използвам е, какво, ако обърнем часовника назад 100 години и разгледаме инфекциозните заболявания? През миналия век, 1900-те години, ние имахме мерки за обществено здраве като хлориране на водата и пастьоризация на млякото. Това са превантивни [стратегии]. Донесохме антибиотици, които са насочени терапии. Донесохме ваксинации и полиомиелитът и едра шарка бяха изкоренени. Ако хората са взели ваксини, тогава паротитът, морбили и много други инфекциозни заболявания биха били по същество изкоренени. Това е имунната терапия. Зика идва, идва и ХИВ - със сигурност не сме изкоренили напълно инфекциите, но не се страхуваме от тях. Ако отидете на лекар с пневмония, [това] е "какъв антибиотик да взема?" През 1900 г. това е смъртна присъда. Това виждам при ракови заболявания. Това е широко базиран подход. Това ще бъдат по-геномно базирани терапии. Това ще бъде превенция и ранно откриване, по прецизен начин. Това ще бъдат имунни терапии по прецизен начин. Тогава ракът вече няма да се страхува, ужасяващо заболяване.

Д-р Топол: Това не би ли било прекрасно? Може да не се налага да се лекува, задължително, но може да се управлява и да не отнеме нечий живот.

Д-р Друкер: Точно същата парадигма, която имаме за инфекциозните заболявания. Излекувани, управлявани и предотвратени - именно там искаме да бъдем възможно най-скоро.

Д-р Топол: Брайън, благодаря. Това беше чудесна дискусия. Бих могъл да говоря с теб с часове. Искам да благодаря на всички вас, че се включихте в този Medscape един на един с д-р Брайън Друкер, който е пионер в лечението на рак. Страхотно беше да го имам. Благодаря ви, че се присъединихте към нас.