Малкълм Гладуел за поправяне на кашата в здравеопазването в САЩ

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Забележка на редактора: В това издание на "Един на един" главният редактор на Medscape Ерик Дж. Топол, доктор на медицинските науки, седи с най-продавания автор и журналист Малкълм Гладуел, който споделя уникалната си гледна точка за здравеопазването и практиката на медицината, Г-н Гладуел смята, че реформата в здравеопазването може да започне, ако на най-основното ниво практиката функционира като парична икономика. Той също така отбелязва чувството на неудовлетвореност, което клиницистите изпитват след като са обсебени от технологията, която се превръща повече в пречка, отколкото в помощ, и смята, че в крайна сметка на доставчиците трябва да им бъде позволено повече време да прекарат с пациенти и по-малко мандати, ако здравеопазването има за цел да просперира.

Долари, които не са добре изразходвани

Ерик Дж. Топол, д-р: Здравейте. Това е Ерик Топол, главен редактор на Medscape. С удоволствие днес приветствам Малкълм Гладуел, един от най-изпълнените писатели на нефилтика на нашата ера, ако не и най-завършеният, и човек, който е написал доста сума за науката и здравеопазването. Разговаряхме с едни от най-интересните хора в света на медицината и понякога е най-добре да излезете извън медицината.

Мислех, че можем да започнем с нещо много смешно. Вие сте в Twitter и имате няколкостотин хиляди последователи, но не чуруликате много често. Наскоро вие туитвахте за дарението на Джон Полсън в размер на 400 милиона долара за Харвард. Беше весело. Можете ли да ни кажете за това?

Малкълм Гладуел: Рядко туитвам и не съм предполагал, че тези туитове ще окажат въздействието, което оказват. Забравих, че някой дори чете моите туитове.

Бях в задната част на такси и бях поразен от абсурда, че един много богат и много интелигентен човек би си помислил, че е добре да използва парите си, за да даде 400 милиона долара на най-богатата образователна институция в историята на планетата. За някой, който прекарва живота си в мислене за добра възвръщаемост на инвестициите, това не е добра възвръщаемост на инвестицията. Смятам, че е подходящо да се задържат богати хора, които даряват облагаеми с данъци за благотворителни каузи, отговорни за своя избор и да ги насърчават да правят добър избор.

Д-р Топол: Беше смешно. Нарекохте го „Финансовата школа на Джон Полсън“.

Г-н Гладуел: Ако милиардерите не се активизират, Харвард скоро ще намалее до последните си 30 милиарда долара.

Д-р Топол: Имали ли сте реакция от нея?

Г-н Гладуел: Много малко. Най-вече други милиардери са възразили.

Не мисля, че е голяма загадка в Америка, че нашите долари се разпределят неправилно. Разходваме ресурси на грешни места. Това премина от тътен в рев и хората го имаха.

В тази страна има много много достойни държавни институции, с много талантливи хора, които или учат, или преподават, или изследват, които са отчаяни за парите и които биха могли да направят необикновени неща с 400 милиона долара. В момента в американците има оправдано чувство за неравенство.

Трябва ли лекарствата, които се пускат в домашни условия, да таксуват цените в домашни условия?

Д-р Топол: Това е добро разбиране за американското здравеопазване и медицина. Има много нови лекарства, които струват $ 100 000, или дори до $ 400 000 - $ 500 000, на лечение. Ако сте купили нещо за тази сума пари и тя не работи, ще кажете: „Искам парите си обратно“. Защо нямаме система с гарантиран успех в медицината?

Г-н Гладуел: Това е добър въпрос. Обвинявам и двете страни на уравнението. Спомням си парче, което направих наскоро за „Ню Йоркър“. Говорих за полемиката Sovaldi® (софосбувир) - чудесно лекарство (за лечение на инфекция с хепатит С).

Д-р Топол: Невероятно е. Степента на втвърдяване е почти 100%.

Г-н Гладуел: Това е болест, която струва много пари, за да се лекува хронично. И хората възразиха срещу цените на Совалди.

Моето мнение беше, че не можете да го имате и в двете посоки. Ако искате Pharma да произвежда първокласни лекарства, когато те удрят в домашни условия, трябва да ги оставите да таксуват цените в домашни условия. В същото време, когато те не попаднат в домашно бягане, трябва да се изправите и да кажете: „Не можете да таксувате цените в домашни условия“.

Не можем да направим възражение срещу скъпи лечения или грижи от всякакъв вид. Когато заслужаваме, трябва да кажем, че ще извадим портфейлите си и ще платим; това ще изпрати правилното послание до хората, които се занимават с изследвания и разработки и мислят за бъдещето на медицината.

Когато няма гаранция, ще спрем да си губим парите. Това искам да видя - някаква връзка между това, което плащаме, и това, което получаваме обратно.

Д-р Топол: Прочетох вашето парче на Совалди и реших, че това е правилният начин на мислене. Има много лекарства, които работят само при 10% -20% от хората и производителите таксуват прекомерни цени, за разлика от Sovaldi и други лекарства срещу хепатит С, които имат забележителна ефективност. Леченията са рядкост в медицината, нали?

Г-н Гладуел: Мога да мисля за много лекарства, различни от Совалди, за които бих скочил нагоре-надолу и бих възмутен от цената.

Д-р Топол: През 80-те години на миналия век, когато бях замесен с тъканен плазминогенен активатор (tPA), струваше 2200 долара и беше на първа страница на всеки вестник - 2200 долара, за да спася живот след сърдечен удар. Сега това е съвсем различен свят. Диво е.

Предистория в научното отчитане

Д-р Топол: Имате много опит в науката. Когато бяхте в „Вашингтон пост“, пишехте за науката, а сега сте в „Ню Йоркър“от почти 20 години. Как решавате дали ще отразявате подобна тема? Има толкова много различни области, в които бихте могли да се задълбочите. Какво ви кара да кажете: „Ще пиша за това. Ще използвам възможностите си на проницателен наблюдател, за да увелича мащаба по тази конкретна тема“?

Г-н Гладуел: Част от това е моето собствено любопитно изместване. С течение на времето се интересувам от различни неща и част от него е конкурентният пейзаж на New Yorker. Писах много за медицината; след това започнахме да пускаме много парчета от Атул Гаванде и е много трудно да бъдеш по-добър писател в здравеопазването от Атул Гаванде. В момента летвата е много висока за парчета в здравеопазването.

Д-р Топол: Той е отвътре; имате външна перспектива.

Г-н Гладуел: Това е вярно. Той е толкова добър, че го сплашва. Той е по-добър от мен и за него това е непълно работно време, така че от здравеопазването съм писал по-малко. Но страхотното нещо за New Yorker е, че в този момент от моята кариера те ме оставиха да избера своя път. Мога да отида в почти всяка посока, а хората не са териториални. Във вестник не можеш да отидеш никъде. Хората имат своите удари и техните области. New Yorker е широко отворен. Просто трябва да бъде обмислен и това е единственият критерий.

Д-р Топол: Говорейки за медицинската общност и аудиторията на Medscape, се надяваме, че ще напишете още. Спомням си биотехнологичното парче, което имахте в New Yorker и много други, които бяха много осветяващи. Имате освежаваща, много проницателна способност за наблюдение. Чудесно е да получите гледка от вас.

Здравеопазване: Беден разказвач

Г-н Гладуел: Едно нещо, което винаги ме е мотивирало в писмен вид за здравеопазването, е че светът на здравеопазването върши много лоша работа в разказването на истории за себе си. Той се представя пред обществеността много слабо. Разликата между реалността на медицината и начина, по който обществеността мисли за медицината нараства, а не се свива.

… [T] той в света на здравеопазването върши много лоша работа, като разказва историите за себе си. Той се представя пред обществеността много слабо.

Например, наскоро говорих в Калифорнийската медицинска асоциация в Лос Анджелис - просто група лекари. Това, което е толкова поразително, когато разговаряте с обикновени, фронтови лекари, е колко разочаровани и недоволни са в наши дни с начина, по който натоварването им се е изместило, как се е променил статутът им в обществото и начина, по който електронните медицински записи (EMR) са замислени и натиснати върху тях, така че техните собствени интереси да са последни.

Д-р Топол: EMR не са били хит - това е сигурно.

… Деветдесет процента от обществеността … приема, че EMR улесняват живота на лекарите, когато всъщност е точно обратното.

Г-н Гладуел: Те не са били хит и не мисля, че обществото разбира. Например 90% от обществеността смята, че лекарите биха приветствали тази иновация и предполагат, че EMR са улеснили живота на лекарите, когато всъщност е точно обратното.

Това е класически проблем с разказа. Тъй като повечето електронни неща са улеснили живота ми, аз просто приемам, че това е същото за лекарите - но всъщност не е така. Технологиите винаги се използват в определен контекст, а контекстът на медицината е толкова сходен с контекста на банковото дело, че не можете да направите аналогия от едната към другата. Има безброй примери за това и където виждам подобен срив, усещам, че има възможност за журналист.

Д-р Топол: Ще бъде чудесно, ако желаете да го увеличите допълнително. Разказването е голяма работа и не се прави достатъчно в медицината или науката. Как се превърнахте в разказвача, който сте? Това качество ли е, с което сте родени?

Г-н Гладуел: Не. Това е много сериозно. Не винаги съм бил добър разказвач, но съм осъзнал няколко неща много съзнателно в журналистическата си кариера. Единият беше да имаш много дълго чиракуване. Прекарах 10 години в Washington Post, научавайки занаята. Изобщо не бях много добър, когато започнах, и беше по-добре, когато завърших, но 10 години е много време. Бяха 10 години на писане на четири или пет истории седмично.

Освен това прекарвах дълго време в изучаване на хора, които смятах, че са по-добри разказвачи от мен и се опитвах да разбера защо.

Третото нещо, за което много помогнах, беше публичното изказване, което информира писането по много полезен начин. Ако можете да разкажете история пред група хора, това прави задачата да разкажете история на страницата много по-лесно.

Д-р Топол: Когато четете нещо, сякаш го слушате?

Г-н Гладуел: Да, на себе си. Мислех, че ще е точно обратното - ако си добър писател, това ще ти помогне да говориш. Всъщност това изобщо не е вярно. В много отношения да си добър писател може да осуети способността ти да говориш пред публика. Дисциплината да бъдеш задължен да задържаш вниманието на някого в реално време е невероятно полезно умение, когато става дума за писане на история на страница.

Да станете мозъчен хирург след 10 000 часа?

Д-р Топол: Едно нещо, което написахте, на което много хора реагираха, е идеята, че след 10 000 часа всеки може да стане мозъчен или сърдечен хирург. Бихте ли обяснили това?

Г-н Гладуел: Не кой да е. Нито едно нещо, което някога съм писал, не е по-рутинно изказано в преразказа.

Принципът от 10 000 часа е, че в голямо разнообразие от изследвания в продължение на много години психолозите са разгледали въпроса как се придобива опит в когнитивно сложните задачи. Те зададоха въпроса: Като се има предвид необходимия праг на талант, колко време отнема да отключите този талант и да го направите истински във всяка дисциплина, която практикувате?

Не се отнася само за „никого“. Ако гледате хора, които са достатъчно добри цигулари, за да го превърнат в първокласно музикално училище, след като започнем с това училище, кой успява? Отговорът са тези, които работят най-трудно. Това не е случайна извадка от хора; това са вече избраните хора за тази способност.

Така че казах, че в някои хирургически специалности, ако започнете с предварително избрана група интелигентни хора, практически всеки от тази група от предварително избрани интелигентни хора, който има какво е необходимо да вложи в нужното време и да се приложи, с дисциплина и чиракуване, може да постигне успех в дълъг списък от области.

Това важи за всичко - от това, че сте добър счетоводител или ефективен хирург до това да бъдете доста успешен музикант. Не мисля, че това предсказва кой ще бъде на върха на професията, но може ли някой разумно интелигентен човек, който искаше да вложи своето време и енергия, да бъде добър пилот? Да, абсолютно.

Това не е спорен въпрос; за много професии решаващите променливи са дисциплината и трудолюбието, а не някакъв вълшебен еликсир. Всъщност най-трудната е намирането на хора, желаещи да се влагат в дисциплината и упорит труд. Талантът всъщност е сравнително изобилен. Дисциплината и упоритата работа всъщност са рядкост и когато търсим хора, това, което наистина търсим, са дисциплина и упорит труд, както и способността да се прилагаме и да продължаваме да учим в продължителен период. Това е, което търсим във всяка професия, когато искаме да наемем някого. Не търсим някой, който има някакъв вроден дар, защото Бог знае дали те ще се възползват от него.

Д-р Топол: Това е жизненоважен момент за избора на лекари на бъдещето. Днес всеки може да използва протезния си мозък, за да търси информация. Критериите са били MCAT резултати и способността за придобиване и регенериране на информация. Имаме проблем, защото напредването, което няма да бъде толкова важна роля на лекарите - докато имаме проблеми с комуникацията, състраданието и други, по-хуманистични характеристики.

Мислите ли, че е време да започнем да променяме начина, по който избираме кои ще бъдат лекари на бъдещето?

Г-н Гладуел: Да, абсолютно, но в същото време трябва да промените структурата на професията. Винаги използвам за пример своята 85-годишна майка. Какво иска майка ми от медицинската професия? Тя използва много повече от професията в здравеопазването, отколкото аз. Нуждите й са много по-големи от моите, както е характерно за всички нас. На нейната възраст какво иска?

Това, което тя наистина иска, е индивидуален лекар в живота си, който я познава добре, който я слуша, на кого има доверие и с когото може периодично да води разговори. Това е, което тя иска. За нея има по-малко значение, че има достъп до най-модерните технологии от световна класа, защото е на 85 години.

Тя иска някой, който може да я преведе през това, което се превръща във все по-сложен, объркващ и ужасяващ период в живота й. Тя не се нуждае само от някой, способен да проведе тези разговори с нея. Тя се нуждае от система, която позволява на този лекар да прекара 25 минути с майка ми, когато има нужда от 25 минути, което не е всеки път, когато ходи. Може би е само два пъти годишно, но в момента имаме система, в която намирането на 25 минути два пъти годишно е наистина трудно.

Така че можем да променим кой да изберем за медицината всичко, което искаме, но освен ако не променим естеството на медицинската практика, това е безсмислено. Тепърва ще имаме блестящо надарени лекари, способни да водят подобни дискусии, които са принудени да влязат в система, където трябва да пускат пациентите чрез електронна пътечка.

Д-р Топол: Тя е в Канада или е тук в Съединените щати?

Г-н Гладуел: Тя е в Канада.

Д-р Топол: Там различно ли е?

Г-н Гладуел: Не съм сигурен. Израснах в малък град в Онтарио и имаше огромна приемственост. Всички ние ходехме при един и същи лекар като семейство в продължение на 25-30 години. Това вероятно е вярно за малките градове почти навсякъде. Това е функция на градската медицина, но за това, за което говорим, не е много по-различно. Канадските лекари са изправени пред същия натиск.

Д-р Топол: Тук в Съединените щати средното посещение е 10 минути и е трудно да се разтегли до 20-30 минути.

Успех на един външен човек

Д-р Топол: Вие сте външен човек. Постигнахте много, но може би не сте предвидили, че ще го направите. Не сте ходили в аспирантура. Не сте студент номер едно в колежа, но тогава сте имали изключителна кариера. Как отчитате това? Само тежка работа ли беше?

Г-н Гладуел: Не съм много добър в осмислянето на собствената си кариера. Ще кажа само, за да се спра на вашето мнение, че когато гледам собствената си кариера, това ме накара дълбоко недоверие към практиката да правя прогнози за хората твърде рано в кариерата си. Поразява ме, че в американската образователна система има много тревожна тенденция, която е това желание да се правят прогнози, да се тласкат хората в потоци - или да се правят прогнози за техните резултати по-рано и по-рано в живота им, което изглежда лудо.

Трябва да е обратното. Особено като видовете професии, за които обучаваме хората, за да станат все по-сложни, трябва да отлагаме момента на прогнозирането възможно най-дълго. Трябва също така да позволим на хората да се върнат обратно в професии от всякакъв вид, по-късно в живота.

Когато гледам кариерата ми, беше крайно неясно до края на 20-те или началото на 30-те в какво съм добър, което е нормално, сравнително казано. Но това не беше прието от обществото, което по-скоро би направило преценка за мен много по-рано.

Д-р Топол: [Обществото иска това решение] като тийнейджър или дори по-млад.

Г-н Гладуел: Много е глупаво. Станах много заинтересован от темата за това колко ефективно е обществото в използването на наличния за него талант. Това се нарича "капитализация" в икономическата литература. За всяка мярка, която гледате на процента на капитализация, дори в Северна Америка на 21 век обществото предполага, че те са много ниски. С други думи, не сме много добри да използваме наличния талант. Пропускаме - и все още ни липсват - огромни числа.

Аз съм бегач на дистанция. Много прост начин за това е да попитате какъв процент от американците са способни да избягат маратон 2:20? Колко е ефективен светът на маратоните при залавяне на хора с 95 процента или по-горе? Мисля, че вероятно улавяме 10% от маратоните 2:20.

Д-р Топол: Това е пълно несъответствие между хората и какво биха могли да направят. Ние не възпитаваме и нямаме добър начин да го разберем на хора.

Г-н Гладуел: Ако трябва да посоча най-голямото предизвикателство пред нашето общество, би било да подобря този процент на капитализация. Направете по-добра работа да разберете в какво са добри хората и ги оставете да го правят.

Достигане до „Преломната точка“на медицината

Д-р Топол: За да вземете друго от заглавията на вашата книга - Точката на типинга, винаги когато чуя тази фраза, се сещам за вас. Това ли беше модна дума преди вашата книга? Сега всичко е преломна точка. Какво става с това?

Г-н Гладуел: Това беше в света на социологията. Имаше много литература и обсъждане на най-важните точки, но тя не беше преминала в популярния народен език. Аз в никакъв случай не съм го измислил. Просто обичах фразата всеки път, когато я срещнах в литературата и мислех, че заслужава по-широко излъчване.

Д-р Топол: Трудно мога да отида на конференция, където поне един от говорителите не говори за най-важната точка.

Да се върнем към здравеопазването и медицината. Това е отчаяна ситуация. Ние харчим 3 трилиона долара в тази страна и много от тях са отпадъци и ненужни неща - грешната дрога, например за човек. Имате ли идеи как да поправите тази каша?

Г-н Гладуел: Винаги казвам, че възгледите ми за медицината и здравеопазването се променят на всеки 2 години. Въртях се от една точка в живота си, когато бях убеден, че всички се нуждаят от канадската система. Тогава се убедих, че това е най-лошото и това, от което всички се нуждаят, е нещо, което върви в точно обратна посока. Тогава си мислех, че канадското здравеопазване е добро за канадците, но вероятно не е добро за американците. Заемал съм всяко място на континуума.

… [T] тук трябва да бъде в най-долния край на здравеопазването - най-простият, най-рутинен край - парична икономия. Вместо да разширяваме застраховката, ние трябва да ограничаваме застраховката.

Понастоящем най-много ме окуражава идеята, че в долния край на здравеопазването - най-простият, рутинен край - паричната икономика трябва да бъде. Вместо да разширяваме застраховката, ние трябва да ограничаваме застраховката. Нека използваме застраховка за нещата, за които застраховката е най-добра, а застраховката е най-добра за катастрофални събития - неочаквани неща с големи билети, които никой не може да планира или предвиди. А за нещата, които са предвидими и управляеми, нека използваме пазара, за да се справим с това, защото в това е добрият пазар.

Харесва ми тази идея. Как да стигнем там не знам.

Д-р Топол: Това е друг въпрос.

Г-н Гладуел: Много хора, които са по-интелигентни от мен, гледат на развитието на Obamacare в момента и казват: "Има изненадващ ход към тези планове, които могат да се постигнат много добре." Макар да съм страшно типичен, избрах много добре приспадащ план именно по тази причина. Има ли някакъв начин, по който можем да субсидираме и да помогнем на хората да се справят с паричната икономика и да използваме спестовни сметки за здравеопазване? Има всякакви идеи навън и се чудя дали поне експериментирането с това може да не е правилният път. Това може да ограничи някои от най-лошите инстинкти за лечение на хора, които имат.

Това е невероятен пример, но тъй като бягам толкова много, имам всякакви проблеми с ноктите на краката - и освен всичко друго имам това гъбично вещество в пръстите на краката.

Д-р Топол: Трудно е да се произнесе.

Г-н Гладуел: Не искам да го произнасям, това е толкова грубо. Всеки път, когато хората гледат на пръстите ми, те казват „Трябва да се лекувате с такива“, а лечението е сравнително неприятен антибиотик. На което казвам: "Защо?" Не ме убива. Не боли. Антибиотикът е нещо гадно. Няма причина да се отнасям с тях, освен този леко неприличен поглед към пръстите на краката ми - което между другото не е чак толкова лошо. Не е гротескно.

Д-р Топол: Това е ужасно обичайно нещо.

Г-н Гладуел: Има усещането, че всяко незначително несъвършенство, което имаме, изисква намесата на здравната система.

Д-р Топол: Особено в Америка.

Г-н Гладуел: Да, в Америка. Ако собствените ми пари бяха на линия, щях да помисля два пъти за това. До това бихме стигнали. Не бихме тичали при лекаря при всяка незначителна инфекция на ухото или настинка и смъркане. Трябва да имаме инжекция на дисциплиниращия ефект на здравия разум и в долния край това не би било лошо нещо.

Д-р Топол: Да, и може да имаме начини да постигнем това с хора, които са свързани чрез телефоните си и получават информация за себе си и всякакъв вид подкрепа за решения. Вие издигате прага на действие - наистина ли трябва да направите нещо, когато не ви притеснява? Не причинява никакви проблеми.

Г-н Гладуел: Виждал съм това със собствените си родители. Баща ми претърпя операция, която през 80-те години беше грешка. Това беше избирателна операция, но беше травматична и не трябваше да я правим. Може би системата ни направи твърде лесно да направим това, което в ретроспекция беше грешка. Когато нещо не е от решаващо значение, трябва да отделите малко време и да помислите дали наистина искате да го направите.

Д-р Топол: Твърде често това не е така.

Имате ли някакви планове след Дейвид и Голиат, подкрепата на непълнолетните? Имате ли предвид шеста книга?

Г-н Гладуел: Да. Мислех за нещата. Идеята, към която продължавам да се връщам (и тя се отнася много за медицината) е, кога са полезни прогнозите, които правим за хората и кога те са проблемни? Кога е по-добре с много ясен набор от неспецифични правила и насоки и кога е по-добре да се съсредоточим и уточним начина, по който действаме или се отнасяме въз основа на индивида пред нас? Искаме нещата да бъдат силно индивидуализирани и понякога е страшна грешка да се направи това. Бих искал да поясня това.

То е в основата на всеки въпрос в правната система и в медицината. Можем да вървим в посока на индивидуализирано лечение, но това има огромни последици за разходите. Трябва да мислим сериозно за това кога искаме да го направим и не знам дали като общество сме разработили методология за работа, когато искаме да го направим и кога не го правим.

Д-р Топол: Ние със сигурност се надяваме да се включите в това, защото това е една гореща тема и би било чудесно да получите своето разбиране.

Беше приятен разговор, Малкълм. Много благодаря, че се присъединихте към нас. Докоснахме се до толкова много интересни теми и оценявам желанието ви да споделите мненията си. Те винаги са проницателни и често са хумористични, така че благодаря.

Благодаря на всички вас, че се присъединихте към нас в Medscape и получихте възможността да се запознаете с един от най-интересните хора, които някога съм познавал: Малкълм Гладуел.