Автор на „Moneyball“Майкъл Люис относно грешките и медицинската неправилна диагноза

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Ерик Дж. Топол, д-р: Здравейте. Това е Ерик Топол, главен редактор на Medscape. Наистина съм развълнуван от факта, че Майкъл Люис, един от най-необикновените разказвачи на епохата и на всички времена, е с мен в този подкаст. Неговите много книги включват Moneyball, Flash Boys, The Big Short, Liar's Poker и The Blind Side. Днес особено искаме да влезем в най-новата му книга - „Отмяна на проекта“. И така, Майкъл, добре дошли.

Майкъл Луис: Благодаря, че ме взе.

Д-р Топол: Наистина е удоволствие. Мисля, че онези от медицинската общност, които следват работата ви през годините, лесно ще разберат как Проектът за отмяна се прилага за ежедневния свят на грижи за пациентите. Едно от нещата, върху които сте се фокусирали в продължение на много години - всъщност, датирайки от Moneyball - е идеята за възприятие и когнитивни пристрастия. Какво започна с това?

Започна с Moneyball

Майкъл Луис: Аз се натъкнах на това. Бях поразен от неефективността на пазара в бейзбола. През 2001 и 2002 г., когато работех върху Moneyball, организацията на Oakland Athletics харчи 30 милиона долара или около това за своите играчи, но въпреки това тя обикаляше кръгове около отбори, които харчат четири пъти повече. И въпросът беше, как би могло да стане това, ако пазарът на бейзболни играчи е ефективен? Защо богатите отбори просто не купиха всички най-добри играчи и спечелиха всички игри? Когато се зарових в него, отговорът беше сложен. Но част от отговора беше, че експертите в преценката на таланта за бейзбол - бейзболните разузнавачи - направиха много грешки. И имаше систематични погрешни преценки, че Оукланд А е експлоатирал и е намерил по-добри начини да оцени играчите, а именно използвайки статистически данни, а не да използва преценката на експертите.

Защо експертите правеха грешки? Защо това по същество клинично погрешно преценка се случваше вътре в бейзбола? Това беше нещо, до което не стигнах в Moneyball, но попаднах в скорошната си книга. Хората, които започнаха да се ровят в този въпрос, бяха двойка израелски психолози, Дани Канеман и Амос Тверски. Най-новата ми книга е за тях и какво трябваше да кажат за грешките, които хората правят, когато по същество използват интуицията си, за да вземат решение.

Д-р Топол: Това наистина е завладяващ разказ за двама много различни хора и синергията, която постигнаха. Как се заехте с това? Дани ти беше на разположение, но Амос [беше починал]. Трябваше да работиш през нещата, които можеш. Как успяхте да го съберете?

Създаване на ново поле

Г-н Люис: Чувствах се толкова различно от всичко, което някога съм писал. Отне много време. Работих върху това и изключвам повече от 7 години. В началото започнах с техните документи и прекарах страшно много време с Дани Канеман, който случайно живееше близо до мен в Бъркли, Калифорния. Но Амос Тверски бе оставил зад картотеки, пълни с документите си, останали 20 години след смъртта му в коридора пред офиса му в Станфорд. Беше зашеметяващо. Тези две момчета създадоха поле за разследване, наречено „Преценка и вземане на решения“, което, наред с други неща, породи поведенческа икономика и подхранва медицина, основана на доказателства. Той подхранва движението от избирането на фондовите борси към индексирането на Уолстрийт. Те докоснаха толкова много различни сфери на човешкия живот.

Амос е бил смятан за вид гений през живота си. Той умря млад и хората се вкопчиха в всяко парче от него, което имаха. Той беше опорен камък за много много интересни хора, така че не беше толкова трудно да го създаде отново, защото живееше в съзнанието на хората. Беше спестил достатъчно, за да мога да намеря кой е и какви са отношенията между тези двама мъже, които ги накараха да създадат тази необикновена работа. Но беше разхвърлян; не беше систематично. Голяма част от историята беше в университетските градове по света, така че пътувах много. Разговарях със стотици хора, опитвайки се да събера памет - не само от колаборация, но и от двамата индивиди извън колаборацията.

Д-р Топол: Феноменално е. Това са двамата хора, които обединиха полето и толкова много аспекти на поведенческата наука, поведенческата икономика и доброто разбиране на човешката интуиция върви наред.

„Мислене“, „Медицина“, и интернистът Доналд Ределмайер

Д-р Топол: Както добре знаете, медицинската диагноза е сериозен проблем. Само в Съединените щати има над 12 милиона големи неправилни диагнози годишно ^[1], а над половината американци ще имат важна погрешна диагноза през живота си. Нищо наистина не е променило това.

В книгата на Дани, Мислене, Бързо и бавно, той попадна в система 1 рефлексивно бързо мислене и система 2 рефлексивно по-бавно аналитично мислене. Документирано е, че медицинската диагностика днес е мислене по система 1 и това изглежда е част от проблема. Наистина сте насочили към това [в проекта за отмяна] с Дон Ределмайер от болницата Сънибрук, свързан с Университета в Торонто - голяма част от глава 7, „Преминаване към вирус“. Можете ли да ни кажете за това?

Г-н Люис: Част от проблема при писането на тази история беше, че Канеман и Тверски са се докоснали до толкова места, където хората правят неща; беше почти произволно къде отидох. Например, можех да отида на Уолстрийт за разлика от медицината. Влязох в медицината, защото дон Ределмайер беше толкова интересен персонаж и защото имаше близки отношения както с Амос Тверски, така и с Дани Канеман. След като Kahneman и Tversky започнаха да описват видовете грешки, които допуска умът, те разбраха, че медицината ще бъде интересно място, за да приложи това и да проучи последиците от това, което са открили. И двамата използваха Redelmeier като свой медицински експерт, за да им помогнат да проектират тестове, за да видят как лекарите се объркаха.

Трудно ни е да правим определени видове грешки и този проводник ще се изрази в медицинската среда по определени видове предвидими начини.

Ределмайер е общ интернист в Сънибрук в Торонто, но той функционира като своеобразна проверка на мисленето на лекарите в болницата и хората го признават в тази роля. Той непрестанно проповядва на своите колеги лекари, че те винаги са податливи на видовете грешки, които хората правят, когато правят интуитивни преценки. Той се опитва да се докосне до тях, че грешката не е срамна. Изпадаме в още повече проблеми, защото смятаме, че допускането на грешки е знак за неспособност. Канеман и Тверски ни научиха, че грешката е човешка. Трудно ни е да правим определени видове грешки и този проводник ще се изрази в медицинската среда по определени видове предвидими начини. Ако знаете това, можете или да проверите себе си, или някой като Ределмайер да седи на рамото ви да ви проверява.

[Ределмайер] се скита из болницата, като някакъв въпрос как хората стигнаха до диагнозата си. Тази болница е особено интересна, защото се намира до магистрална магистрала, където има ежедневни аварии. Линейките се втурват при хора в критично състояние, които често не могат да общуват и трябва да бъдат диагностицирани много бързо. Точно такава е средата, в която хората допускат грешки. Той е на плодородно място, за да постави под въпрос човешката преценка и е чудно, че тази роля не се е разпространила в други болници и не е формализирана. Доналд Ределмайер е известен с много неща, но освен всичко друго, той е започнал творческа изследователска кариера почти от страната, която е много в духа на Канеман и Тверски.

Д-р Топол: Изглежда, че е ученик да го пренесе в света на медицината - почти като съвест.

Г-н Люис: Това, което е направил, разширява понятието за какво трябва да говори и да мисли един лекар. Той беше първият, който направи връзката между мобилните телефони и по-високия риск от смъртност зад волана на автомобил, преди около 20 години. ^[2]

Д-р Топол: Това беше жизненоважно нещо, което той разкри - няма въпрос. Той написа книга с Амос, за която сте писали в книгата.

Г-н Люис: [В това] наистина забавно проучване, ^[3] те използваха лекарите от университета в Станфорд като лабораторни плъхове. И Ределмайер показа това, което Канеман и Тверски са илюстрирали в работата си - че когато хората вземат решения или решения за нещата, често те не се решават между самите неща; те решават между начина, по който са описани. Те отидоха при тези лекари и казаха: "Имате пациент с терминален рак, който ще умре в рамките на 7 години. Но на този пациент може да се извърши експериментална операция и ако тя работи, пациентът се излекува." Половината от лекарите са казали, че има 90% вероятност пациентът да оцелее след операцията, а на другата половина им е казано, че има 10% вероятност пациентът да умре на операционната маса. Това е едно и също нещо, просто поставено в рамка по различен начин. Деветдесет процента преживяемост срещу 10% смърт. Лекарите, на които беше представена статистиката за 90% оцеляване, бяха повече от два пъти по-склонни да искат да извършат операцията.

Това е просто смразяващо, че дори можете да манипулирате решението на сериозен лекар, представяйки информацията по различен начин. Това беше само един медицински израз на идеите на Канеман и Тверски, но Ределмайер стоеше зад рамката на изследването.

Д-р Топол: Друго изследване ^[4], което наистина ми хвърли поглед в книгата, разглежда влиянието на пациента, за което се грижите пряко, за да познавате литературата за такива пациенти и каква част от пристрастията и преценката се влияе от този човек,

[Лекарите] трябва да имат основно разбиране на [статистиката], съчетано с усещане за когнитивни пристрастия, за които знаем.

Г-н Люис: И Амос, и Дани биха казали, че всички лекари трябва да имат основен курс по статистика, наред с други неща. Мисля, че би било много полезно за всички лекари да имат основно разбиране за регресия до средната стойност, базови проценти и статистически понятия, които всъщност ще им помогнат да мислят за това как диагностицират, съчетано с усещане за когнитивни пристрастия, за които знаем. Например, ако видим три случая на апендицит последователно да влязат в спешното отделение, четвъртият човек, който идва да прояви някои от тези симптоми, но всъщност има нещо друго, е по-вероятно да бъде погрешно диагностициран с апендицит. Такива неща.

Д-р Топол: Перцептивните проблеми са изобилни и всеобхватни. Вие лично или вашето семейство някога сте имали грешна диагноза, която е довела до това?

Г-н Люис: Смешно питате, защото жена ми имаше погрешна диагноза. Тя имаше апендицит и беше изпратена обратно вкъщи от спешното отделение. Приложението й се разкъса в хотелска стая. Това беше само преди няколко години.

Д-р Топол: О, боже.

Г-н Люис: Така че да, виждах това, но не ми мина през ума, когато писах за това. Естеството на връзката между лекаря и пациента - пациентът гледа на лекаря като на Бог и ако той има нещо нередно, те приемат, че го е объркал по добра причина. Много бавно си представям, че моят лекар е податлив на когнитивна грешка. Смешно е, че преди 3 години, когато казах на моя лекар Дийн Никълс, прекрасен човек от Оукланд, Калифорния, че работя по тази книга, той каза: „Уча всички млади хора, които влизат тук, да забавят темпото, точно заради това и защото съм виждал толкова много грешки “. Не съм сигурен дали е познавал работата на Канеман и Тверски, но работата им резонира с него.

Изненадващо проучване по радиология

Д-р Топол: Това е толкова вярно. Тогава въпросът е, може ли да се постигне това преминаване към мислене на системата 2, "забавен режим"? Друга глава от вашата книга, която наистина се задълбочи в това, беше на Пол Хофман от университета в Орегон. Цитирайки книгата, можете да победите лекаря, като го замените с уравнение, създадено от хора, които не знаят нищо за медицината и просто са задали няколко въпроса на лекарите. Някакви мисли за това, което научихте от Пол Хофман?

Г-н Люис: Не че психолозите искаха да се намесят в медицинската практика. В началото те просто се опитваха да моделират какво правят експертите, когато правят решения. В този случай те изучаваха рентгенолози. И им показаха рентгенови лъчи и ги помолиха да диагностицират по същество стомашни язви. ^[5] Те помолиха лекарите за критериите, по които те направиха тези преценки и изградиха алгоритъм въз основа на това, което лекарите им казаха. Единственото, което се опитваха да направят, беше да разберат мисловния процес на лекарите. Те бяха невинни в смисъл, че нямат амбиция да оспорват мъдростта на лекарите. Те смятаха, че лекарите знаят какво правят. Лекарите най-вече знаеха какво правят, с изключение на това, че след като имат този модел, този алгоритъм за диагностициране дали стомашна язва е ракова или не, те бяха шокирани да открият, че моделът е по-добър да прогнозира дали туморът е злокачествен, отколкото отделни лекари бяха. И бяха объркани от това откритие. Това беше в края на 60-те, началото на 70-те, когато Канеман и Тверски тъкмо вървяха. И се случи на място - Юджийн, Орегон - където бяха Канеман и Тверски. И така, те имаха този много суров модел, изграден с помощта на лекарите, който беше по-добър от лекаря; модел на човек беше предсказващ човек. Канеман и Тверски се търкаляха и обясниха защо. Те обясниха различните неща, които се люлееха на преценките на лекарите в реално време, когато те са представени с рентгеновите лъчи, които биха могли да доведат до по-ниско изпълнение на алгоритъма, който самите лекари са създали.

Ще помогне ли изкуственият интелект?

Д-р Топол: С изкуствен интелект, къде според вас се насочва медицината? Това ще реши ли проблема или ще въведе нови?

Г-н Люис: Не мога да отговоря на този въпрос. Но Амос имаше много забавна линия, когато хората го питаха дали работата му има някакво влияние върху изкуствения интелект. Винаги е казвал: „Много повече се интересувам от естествената глупост, отколкото от изкуствения интелект“. Въпреки това, ние вече сме в момента, в който има стремеж към използване на статистически анализ и алгоритми за диагностициране на пациенти, точно както има стремеж към използване на алгоритми за оценка на бейзболни играчи и стратегии на фондовата борса. Ако трябваше да гадая, един ден хората ще погледнат отново към идеята за лекар в стая с пациент, което поставя диагноза без помощ от някакъв статистически модел, като архаична.

Другото, което навлиза в медицината и някои други области на човешкото съществуване, е нова технология, улесняваща поставянето на диагнозата. С анализа на кръвта и течностите лекарите получават по-добра информация, за да поставят диагнозите си, така че да правят по-малко грешки.

[T] съвети, които смятате, че са уредени въпроси, не са непременно уредени въпроси.

Д-р Топол: Това е наистина добър момент. Сега имаме дълбоко фенотипизиране, предоставящо по-задълбочена информация и възможност за използване на задълбочено обучение в аналитиката.

Moneyball и медицина

Д-р Топол: Ето едно съвпадение: мой приятел тук, в Ла Джола, е Пол Деподеста.

Г-н Люис: О, наистина?

Д-р Топол: Може да го помните.

Г-н Люис: Пол ДеПодеста е изигран от Джона Хил във филма [Паричен боен].

Д-р Топол: Да. Той е с Кливланд Браунс сега, но е бил с много различни спортни екипи. Предполагам, че когато го опознахте, той е бил с Окленд А. Но той не прилича на Йона Хил; той наистина е годен човек. Той ни е помогнал, защото е извън гората и наистина се занимава с алгоритми с аналитичния си ум. В медицината и биомедицинските изследвания ние просто не мислим така. Така че той беше наистина интересна сила за нас. Просто мислех, че е смешно, защото ако събереш Йона Хил и Пол заедно, ще кажеш, че те изглеждат диаметрално противоположни в телесния хабитус по всякакъв начин.

Г-н Люис: Да, това беше странен избор на кастинг, но беше невероятно колко добър беше Джона Хил.

Павел въвежда онзи елемент, който е въвел в бейзбола - въпросите, които смятате, че са уредени въпроси, не са непременно уредени въпроси. Един стар човек по бейзбол преди ерата на Пол ДеПодеста би казал: „Знам всичко за бейзбола“. Пол ДеПодеста би казал: "Не, има много неща, които не знаем за бейзбола." Той би казал, че бейзболното поле е поле на невежество и че трябва да поддържаме дух на проучване пред проблеми като това как да оценим бейзболиста.

Това се връща при Дон Ределмайер, който би казал същото за медицината. Лекарят не е безпогрешен и не знае всичко и е жалко, че трябва да го заставим в положение, в което той трябва да изглежда безпогрешен, за да може всички да се чувстват добре. Защото ние сме много по-добре, ако той е много наясно колко силно греши и колко малко знаем. Така се случва напредъкът. Започвате с признаването на това, което не знаете. Мисля, че голямо нещо, което Павел вероятно въвежда в медицината, е да задава наистина прости въпроси, на които всички смятат, че знаят отговорите, когато всъщност отговорите са по-сложни.

Д-р Топол: Заковахте го; затова е толкова добър за нас. Предполагам бихте могли да кажете, че той е вид на Дон Ределмайер в нашата група.

Искам да завърша, като кажа, че приносите, които сте направили, като написахте проекта за отмяна, не по-малко от предишните си книги, наистина са впечатляващи. Чудесно е, че нашата общност Medscape / WebMD може да се включи в това с надеждата да забави нещата. Диагнозата, както можете да прецените, наистина е вратата към всичко в медицината и имаме толкова много място да подобрим. Чудесно е, че прекарахте тези 7 години, работейки с Дани и Еймс, за да разберете как се събира цялото това поле.

Благодаря ви много за тази работа и за шанса да обсъдя всичко с вас днес.

Г-н Люис: Благодаря, че проявихте интерес.