Остра парадигма на HF лечение, предизвикана от изследвания на нервните блокове

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

ВИЕНА - Обемното претоварване често може да не е основната причина за задръствания и симптоми при пациенти, хоспитализирани с декомпенсирана сърдечна недостатъчност (HF). Понякога по-скоро декомпенсацията може да бъде предизвикана от преразпределение на стабилен обем на течността от интраабдоминалното отделение към сърцето и белите дробове.

Този процес, опосредстван от симпатиковата нервна система, може да подлежи на интервенции, които може да изглеждат чужди в кардиологията, но са установени в други специалности.

Това е хипотезата на две проучвания „първо на хора“, които включваха общо 15 пациенти, но все още са спечелили статус на късния пробен процес тук в Европейското дружество по кардиологична сърдечна недостатъчност (ESC-HF) 2018 - вероятно за предизвикателството, което те представляват към съвременната парадигма на лечение в декомпенсиран HF.

Техните констатации подкрепят неблагоприятното преразпределение на течности и обем от корема към интраторакалното пространство като "важен компонент на симптомите на сърдечна недостатъчност, най-вероятно също свързани с епизоди на декомпенсация", каза за Theheart доктор на медицинските науки Пьотър Пониковски, Медицински университет, Вроцлав, Полша.org | Кардиология на Medscape.

Също така, двете представени тук предварителни проучвания предполагат, че терапията за намаляване на обемното претоварване при декомпенсиран HF, често циклични диуретици, понякога се стреми към цел, която не е налице.

Може би преразпределението на течностите от корема, резервоара за до една пета от обема на кръвта, към сърцето и белите дробове е по-подходяща цел за лечение за някои пациенти с декомпенсирана нова или хронична СН, независимо дали е с намалена или запазена фракция на изхвърляне (HFrEF или HFpEF, съответно), каза Пониковски.

И двете проучвания изследват потенциалното лечение на спланичен нервен блок, който отпуска интраабдоминалната васкулатура и по този начин разтоварва обема на интраторакалната течност и облекчава задръстванията, според основната хипотеза.

При поредица от 10 пациенти с HFpEF хирургичната аблация на десния по-голям спланичен нерв е последвана от клинично значими подобрения в налягането на сърдечния пълнеж, способността за упражнения и качеството на живот за 3 месеца, каза Пониковски при представянето на резултатите.

Пациентите също показаха ехокардиографски признаци на благоприятно обратно ремоделиране за 6 месеца, включително намалена маса на лявата камера и подобрена диастолна функция.

В отделно проучване, докладвано тук по време на ESC-HF сесиите, интракардиалното запълващо налягане, сърдечния изход и самостоятелно отчетената диспнея се подобриха значително в рамките на 90 минути след временен пълен спланичен нервен блок при петима пациенти с декомпенсиран хроничен HF.

Както се съобщава тук от Марат Фудим, д.м., университет Дюк, Дърам, Северна Каролина, двустранният спланичен нервен блок е постигнат чрез ръчно флуороскопично инжектиране на лидокаин на ниво от 11-ти до 12-ти гръден прешлен.

Ако излишната течност и натрий се разглеждат като основни причинява остра декомпенсация, от това следва, че диуретиците и ултрафилтрацията биха били лечение на първа линия, наблюдава Фудим в интервю.

Но ако хипотезата за преразпределение на обема е вярна, поне за някои пациенти, "изпитванията, които показват, че много диуреза боли бъбреците ви и не подобрява резултатите, започват да имат смисъл". Обемът на течността не е "излишен", каза той. "Просто беше на грешното място."

Фудим е водещ автор на доклада на изследването в Circulation, публикуван в тандем с представянето му на 26 май по време на сесиите ESC-HF.

Splanchnic нервен блок е добре установена процедура в специалности извън кардиологията, особено в литературата по анестезиология, и отдавна се използва за борба с медикаментозно-огнеупорна болка от остър панкреатит и някои видове рак, наблюдава Фудим.

Ортостатичната хипотония е чест страничен ефект, което помогна на изследователите в кардиологията да разберат потенциала й за преразпределяне на обема на течността, каза той.

Фудим внимаваше да каже, че лечебният подход дори не е близо до готовност за клинична практика. Но с новите проучвания „всъщност сега имаме данни в подкрепа на това, че има различен механизъм на декомпенсация на сърдечна недостатъчност“.

Наблюдателите по време на сесиите ESC-HF изглежда бяха готови да приемат хипотезата, разгледана от двете проучвания, но се колебаят да я приемат изцяло. Те също така последователно изглеждаха впечатлени от неговата новост и участието на спланхничната физиология, която мнозина си спомнят само от ранното си обучение.

"Смятам, че е достоверно, че можете да преместите кръвта в спланхроничното кръвообращение и следователно да разтоварите сърцето", каза Джон GF Cleland, MD, Imperial College London, Обединеното кралство, като поканен обсъждащ след представянето на Fudim. Наблюдаваните хемодинамични ефекти "са това, което бих очаквал."

Той го нарече „причудлива идея“, но каза успокояващо, че за него той припомни цитат, който се приписва на Алберт Айнщайн: „Ако в началото идеята не е абсурдна, значи няма надежда за нея“.

Това е "фантастична концепция" и проучването беше "добре изпълнено", добави той. "Мисля, че сме установили научен принцип, но можете ли да го направите в терапия?"

Резултатите, представени от Пониковски, бяха убедителни и новата хипотеза представляваше „голяма стъпка напред“, заяви Бъркърт Пиеке, д.м., Deutsches Herzzentrum Berlin, Германия, като официален дискусионер.

Нещо повече, „Напомнихте ни за забравена физиология“, спланникуларната васкулатура като основен резервоар на кръв в организма и сте „посрещнали незадоволената клинична нужда“от белодробна задръствания в HFpEF, състояние с малко доказани възможности за лечение.

Пиеше забеляза, че „малкото проучване за доказване на концепцията“е необосновано, така че „не трябва да преценяваме резултатите“. Бъдещите изпитания с фалшиви контроли биха били добре дошли, тъй като някои от наблюдаваните резултати, особено по отношение на качеството на живот, биха могли да се дължат на плацебо ефект.

Също така важно, каза той, ще бъде идентифицирането на пациенти, които биха били най-подходящи за интервенцията.

Всъщност Пониковски каза, когато беше интервюиран: „Очевидно трябва да характеризираме онези, които най-вероятно ще отговорят, тъй като аз съм категорично против концепцията - в образувания като HFpEF и остра сърдечна недостатъчност - един размер би бил подходящ за всички“.

Намаляването на обема все още е подходящо за пациенти, които са симптоматични и обемът е претоварен, каза той. Но тези без претоварване на обема се нуждаят от нещо различно от намаляване на обема.

За тази цел проучването на Пониковски и колеги умишлено е въвеждало пациенти с HFpEF с неотдавнашна анамнеза за физически упражнения, въпреки че е клинично евволемично, за които неблагоприятното разпределение на обема може да бъде по-вероятно да бъде проблем.

Петте мъже и пет жени, първоначално в клас III на NYHA с фракция на изтласкване от 40% или повече при оптимална медицинска терапия, претърпяха десностранна торакоскопска хирургична аблация на по-голям спланхрон и нерв и бяха последвани 12 месеца.

Аблацията на нервите е била едностранна, за да се запази известен симпатичен контрол върху спланникуларната васкулатура "при спешни случаи като хипотония или кръвоизлив", каза Пониковски.

Таблица 1. Хемодинамика на изходно ниво до 3 месеца след хирургична аблация на дясна по-голяма спланнична нерва в HFpEF

Параметри	Изходна	1 месец	3 месеца
PCWP за почивка (mm Hg)	16.2	12.6 a	13.4
PCWP с индексиране на работата (mm Hg / W / kg)	89	58 а	56 а
a P <.05 спрямо изходната стойност. PCWP = налягане на белодробния капилярен клин.

След 1 месец трима пациенти останаха в клас III на NYHA, но седем се подобриха до клас II. До 3 месеца и продължили на 6 месеца, девет са били в клас II, а 1 е в клас I.

Средният им бален резултат от 60 по въпросника на Минесота, живеещ със сърдечна недостатъчност, се подобри до 30 на 1 месец и до 25 на 3 и 6 месеца (P <.05 за двете разлики спрямо изходната стойност).

Средното им време за изпитване на кардиопулмонални упражнения се подобрява постепенно за 6 месеца от 4:18 в начална точка до 7:14 на 6 месеца (P <.05). През същия период средният пик VO _{2 се} увеличава с 2.5 mL / kg / min (P <.05).

Таблица 2. Ехокардиографски находки на изход до 6 месеца след хирургична аблация на дясна по-голяма спланнична нерва в HFpEF

Параметри	Изходна	3 месеца	6 месеца
E / E"	14.6	10.7 a	9.6 a
LV маса (g)	261	228 а	215 а
a P <.05 спрямо изходната стойност. E / E '= съотношение на ранната скорост на митрален приток към митралната пръстеновидна ранна диастолна скорост (диастолна функция).

В проучването на Фудим четиримата мъже и една жена са били няколко дни в хоспитализацията си след остро управление на декомпенсацията. Всички имат EF под 20%. Те трябваше да са достатъчно стабилни, за да лежат с лицето надолу в продължение на 20 до 30 минути, за да позволят инжекциите на лидокаин, каза той.

Беше наблюдавано, че дясното и лявостранното вътрешно сърдечно налягане спада в рамките на 20 минути след инжекциите, достигайки максимален резултат около 30 минути и се възстановява до изходното ниво след около 90 минути.

Таблица 3. Хемодинамика преди и след временен блокаж на нервни нерви при остър HF

Параметри	Изходна	30 минути (P стойност спрямо базовата линия)	90 минути (P стойност спрямо базовата линия)
PAP (mm Hg)	46	37 (<.01)	41 (.02)
PCWP (mm Hg)	28	21 (<.01)	24 (.01)
КАРТА (mm Hg)	89	72 (<.001)	80 (.01)
Сърдечен индекс (L / min / m 2)	1.92	2, 54 (<.01)	1, 98 (.65)
MAP = средно артериално налягане; PAP = налягане на белодробната артерия; PCWP = налягане на белодробния капилярен клин.

Системното съдово съпротивление падна за 30 минути от 1407 дини ⋅ sec ⋅ cm ^–5 в началната линия до 808 dyne ⋅ sec ⋅ cm ^–5 (P <.001).

Средното 6-минутно разстояние пеша се подобри с 31, 2 метра за 24 часа след процедурата, но разликата не беше значителна (P =.11). Числовото понижаване на серумния епинефрин, норепинефрин и натриуретични пептиди също не достигна значимост.

Както Фудим, така и Пониковски заявиха, че в тези малки проби с доказателство за концепцията не са установени статистически неутралните ефекти на интервенциите върху някои показатели за хемодинамични и биомаркери.

Пониковски заяви, че е уверен, че хипотезата за алтернативен механизъм за декомпенсация, тествана в проучванията, е правилна. Той също така вярва, че по някакъв начин ще се прилага по-широко при пациенти със сърдечна недостатъчност, особено ако може да се развият по-малко инвазивна, може би транскатетърна аблация.

Ponikowsi разкрива получаването на такси за консултации от Cibiem, Coridea, Axon и RenalGuard Solutions. Фудим разкрива консултации за, получаване на авторски възнаграждения от или притежаване на дялово участие или дялово участие в Coridea, Axon Therapies и Galvani. Клеланд наскоро разкри, че служи като съветник или консултант за Amgen, Merck Sharp & Dohme, Novartis Pharmaceuticals, Servier и St. Jude Medical; служи като оратор или член на бюро за оратори за St. Jude Medical; и получаване на субсидии от Amgen. Пески нямаше оповестявания.

Европейско дружество по кардиология сърдечна недостатъчност (ESC-HF) 2018. Късно пробивно изпитване I - Остра сърдечна недостатъчност; представена на 26 май 2018 г. Късно разбиване на изпитание III - иновативна и апаратна терапия; представена на 28 май 2018 г.

Тираж. Публикувано онлайн на 25 май 2018 г. Статия.