2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57
Ileana L. Piña, MD, MPH: Здравейте. Аз съм Илеана Пиня от Медицинския колеж Алберт Айнщайн и Медицински център Монтефиоре. Това е моят блог и имам възможност тук в Американската сърдечна асоциация да проведем много интересни дискусии, защото тук факултетът е приказен. Някои от тях направиха страхотни нови презентации. Надявам се да чухте нашия разговор с Ерик Веласкес, който беше главен следовател в процеса PIONEER-HF. [1] Изпитването PIONEER-HF [оцени] сакубитрил / валсартан в по-остра обстановка [и наскоро беше публикувана] в New England Journal of Medicine (NEJM). Джавед Бътлър, клиничен изпитател като мен, е тук, за да помогне за обсъждането на резултатите.
Javed Butler, MD, MPH, MBA: Благодаря ви много. Страхотно е да съм тук.
PIONEER-HF
Пиня: Ерик Веласкес ни даде чудесно интервю за PIONEER-HF. Навсякъде продължавам да виждам тези отделни криви, които показват статистическа значимост [в сериозната композитна крайна точка на смъртта, рехоспитализация за сърдечна недостатъчност (HF) и устройство за подпомагане на лявата камера (LVAD) или сърдечна трансплантация] на това, което не беше [вярна] крайна точка, Това беше проучвателен анализ. Смъртта беше равномерна. Какво мислите за сравнението между ангиотензин рецептор-неприлизин инхибитор (ARNI) и 10 mg еналаприл? Те настояват за по-високата доза, което с удоволствие чувам, защото когато се използва в общността, повечето хора са с ниска доза и може би средна доза (което никога не е тествано в проучването). Така те наистина настояваха за по-високата доза. Е, 160 mg валсартан два пъти дневно не е 10 mg еналаприл.
Иконом: Това е 10 mg два пъти дневно еналаприл.
Пиня: Това не е 10 mg два пъти дневно, по-скоро е 20 mg. Виждаме N-терминален про-В-тип натриуретичен пептид (NT-proBNP) да се потопи надолу с инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) или блокерите на ангиотензин II рецепторите (ARBs) и спиронолактон и диуретик. Впечатлени ли сте?
Бътлър: Нека направим една крачка назад и да попитаме защо е направено това изпитание. Това наистина е основен въпрос. Всички HF лекарства, които са одобрени, бяха на базата на амбулаторно лечение. Проблемът, който винаги възниква, е дали можете да го използвате в стационарната обстановка. Бих твърдя, че наистина не е необходимо да го тествате в стационарната обстановка, защото това е същото заболяване, което има декомпенсация. За мен по-големият въпрос е безопасността. Безопасно ли е да стартирате в лицето, което наскоро е декомпенсирано? Мисля, че на този въпрос беше даден отговор.
Пиня: Съгласен съм. АСЕ инхибитор или ARB е безопасно да се направи в това отношение.
Бътлър: Имаше няколко дупки в процеса PARADIGM-HF [2], които не са напълно запушени. PARADIGM-HF няма пациенти с ново HF. Имаше много малко афро-американски пациенти и тук [в PIONEER] имаме около 35% афро-американски пациенти.
Пиня: Виждам го като последователен. Но смъртността не се промени.
Бътлър: Нека стигнем до това. Тъй като идеята беше преди всичко да се докаже, че е безопасно, това беше малко проучване. Това беше 800-пациентско проучване и те избраха биомаркер като основна крайна точка. Човек може да спори за това. Със сигурност не е било възможно да се гледат дългосрочните резултати. Тогава въпросът е в последователността. Ако погледнете основната [проучвателна] композитна крайна точка, очевидно имаше пренебрежима трансплантация и LVAD, които можем просто да игнорираме. Тогава се свежда до смъртността и хоспитализацията. Общият брой на случаите на смъртност е едва 25 и е имало 32% намаление. Коефициентът на опасност (HR) е 0, 66.
Пиня: В началото беше населението с ниска смъртност.
Иконом: Правилно. Интервалът на доверие е доста широк, както бихте очаквали. Точковата оценка показа намаление с 33%, което е нещо в съответствие с по-голямо изпитване. Дори при малкото проучване имаше около 3 пъти повече HF събития. Имаше около 25 случая на смъртност, около 100 HF събития и това намаление достигна статистическо значение. HR е 0, 56.
Независимо дали е по-кошерно да се комбинира обезщетението за смъртност от 33% с 44% полза за хоспитализация или дали трябва да разгледаме отделно, всички можем да имаме този аргумент. Този аргумент произтича от това дали ще маркирате това лекарство като остро HF лекарство или не.
Пиня: Има моят въпрос.
Не го приемам като остро лекарство HF. Няма да го пускам в спешното.
„Лекарство за остра сърдечна недостатъчност или не“?
Бътлър: Що се отнася до мен, сърдечната недостатъчност е сърдечна недостатъчност е сърдечна недостатъчност.
Пиня: Всички пациенти са били обеззаразени преди да бъдат записани. С други думи, вече сте направили диуретика или каквото и да било. За мен това би бил интравенозен нитроглицерин и диуретик. Така че вече избирате население, което е почти готово да се прибере, защото след 4 дни ни казват да ги изгоним от болницата.
Бътлър: Никога не сме провеждали рандомизирано контролирано изпитване на лекарство, започващо в болница, което да е показало полза от постхоспитализация. Също така, не забравяйте, че не само това беше малко изпитание, беше и 8 седмици. Много къс.
Пиня: Но proBNP спадна доста бързо и това е учебно парче. Не отнема много време, за да свалите proBNP. Виждам го в клиниката и се случва доста бързо, без ремоделиране да е доказано. Ремоделирането може да се случи по-късно, но proBNP намалява, така че мисля, че те учат и преподават точки.
Бътлър: Абсолютно. Не го приемам като "остро" лекарство HF. Няма да го пускам в спешното отделение или нещо подобно. Това не беше проучено. Имаме вторичен анализ на изпитването PARADIGM-HF [3], който показва намаляване на риска с 38% след първата хоспитализация. По принцип това е много добро лекарство за хроничен HF.
Пиня: Съгласен съм, че това е въпрос на безопасност.
Бътлър: Практическата част е, че най-големият възпитаем момент е в болницата. Има много проучвания при множество различни заболявания, които установяват, че най-добрият шанс за дългосрочно придържане е, ако лекарството започне в болницата. Имаме такава възможност.
Пиня: Научихме това толкова добре от бета-блокерите. В този момент използвам АСЕ инхибитори и ARB.
Само за да завършим, имахме прекрасна сесия в шок. Трябваше да говоря за фармакологичната грижа за шока, за която, разбира се, няма рандомизирани контролни изпитвания. Направих уточнението, че всеки път, когато имаме остра HF проба, никъде в този протокол - понеже съм ги правил сам - казва ли ви какво да правите след 48 часа. Обичам тези дискусии.
Благодаря ви, че се присъединихте към нас днес. Надявам се да прочетете статията в NEJM. Изпитанието се нарича PIONEER-HF и д-р Веласкес е първият автор. Мисля, че ще ви се стори изключително интересно.
Препоръчано:
Лекарството срещу рак има гаранция за връщане на пари - в Китай
Най-продаваното лекарство е за лечение на метастатичен рак на гърдата
Няма остра полза за оцеляване „от врата до диуретик“в остра HF
Има подкрепа от двете страни на спора, но ново проучване завършва срещу идеята, че започването на IV диуретици по-рано ще подобри клиничните резултати. Наблюдателите виждат сребърна подплата
Трябва ли пациентите да получат гаранция за връщане на парите?
Една от основните здравни системи дава опит на радикалната идея. Засега една изпълнителна власт я разглежда като положителна „разстройство“- друга я нарича „ядка“
Публична застраховка Няма гаранция за спешни последващи първични грижи
Пациентите без установена първична помощ, особено тези с обществено здравно осигуряване, имат труден достъп до спешна последваща първична помощ след изписване от спешното отделение
Резултатът от нулев CAC съдържа 15-годишна „гаранция“срещу CAD
Нулева оценка на САС дава най-малко 15-годишна „гаранция“срещу CAD при мъже и жени, по време на които рискът от смъртност от сърдечни заболявания остава изключително нисък
