Независими НП и ПТ: изглед на документа

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

От век или повече само лекарите практикували медицина. Тази ера приключи.

Почти скрити в раздел 5 от изпълнителната заповед на президента Тръмп за защита и подобряване на Medicare са две промени в правилата, които зависят от сегашния начин, по който практикуващите медицински сестри (НП) и асистенти на лекари (ПА) предоставят медицинска помощ.

Според нестопанските практикуващи лекари на Америка (PPA), раздел 5 не само ще премахне надзора на НП и ОП, но и ще доведе до паритет на плащанията или, по-точно, „паритет на възстановяване“. Доларите на Medicare и в крайна сметка всички плащания на трети лица за грижи ще бъдат разпределени между лекари, НП и ОП.

Първото нещо, което трябва да кажа е, че промяната е тук. Моята практика включва едно НП за почти всеки двама лекари. Почти всяка друга група лекари в болницата са наели НП или ОП, за да виждат пациенти. Този растеж отразява данните на американското Бюро по трудова статистика, което предвижда 30% ръст на НП през следващото десетилетие.

Не е нужно да сте здравен икономист, за да разберете растежа. По-евтино е да се използват НП или ОП вместо лекар. Нещо повече - добавянето на по-малко опитни лекари в сегашния модел такса за услуга е функция, а не грешка. По-малко опитни клиницисти (независимо от вида, NP или MD) поръчват повече тестове. Въпреки че моделите на плащане може да се променят, в момента за повечето здравни системи тестването носи приходи.

Много от лекарите, с които съм говорил, и коментари в темата в Twitter след туита на PPA, изразяват безпокойство, че НП и ОП не разполагат с обучението, необходимо за да функционират като лекари. Лекарят-писател Сандип Джахар изложи стандартните аргументи срещу независимата НП или ПА практика в Ню Йорк Таймс.

За да сте сигурни, разликата в тренировките е огромна. В нашата група НП, който прави консултативна кардиология, може да е завършил 2-годишна програма за обучение след 4 години колеж. Кардиолог прекарва 4 години в медицинско училище след колеж, последвано от 3 години по вътрешна медицина и след това още 3 години (минимум), правейки само кардиология.

Въпреки различията в обучението, доказателствата изглеждат добри за НП. Американски, британски и холандски рандомизирани контролирани изпитвания (RCT), сравняващи независими NP-грижи с лекувани от лекар в лечебните заведения за първична медицинска помощ, всички са сходни с по-добри резултати в рамото на НП. Кратка информация за ветераните за 2014 г. не открива разлики в грижите за НП в сравнение с тези на лекарите по седем параметъра.

Изпитвания от специализирани клиники потвърждават еквивалентността на грижите за грижа, ръководена от медицинска сестра срещу лекар при пациенти с диспепсия, диабет, възпалителен артрит, бронхиектазии и ХИВ. И накрая, преглед на Cochrane на 18 RCT заключи, че „грижите, предоставяни от медицински сестри, в сравнение с грижите, предоставяни от лекарите, вероятно генерират подобни или по-добри здравни резултати за широк спектър от състояния на пациента (доказателства с ниска или средна сигурност)“.

Едно от любимите ми RCT показа, че грижата, ръководена от медицинска сестра за пациенти с предсърдно мъждене, води до по-ниски нива на сърдечно-съдови (CV) хоспитализации и смъртност от CV в сравнение с лечението, ръководено от лекар. (Едно от предупрежденията е, че първоначалното посещение в ръката, ръководена от медицинска сестра, е било съвместно с лекар.)

Дали тази изпълнителна заповед ще влезе в сила или не, само е въпрос на време НП и ПП да постигнат независимост.

Много лекари се заменят с хора с далеч по-малко обучение. Процедурните полета, като моето поле на електрофизиология, могат да бъдат защитени - засега. Но помислете за това: процедурната част на медицината е най-лесната част. Двете букви след името ми нямат нищо общо с способността ми да движа катетър или да завързвам добри възли.

Според групата на лекарите, нашата замяна от хора с по-малко обучение ще доведе до Армагедон. Това е така, защото лекарите осъществяват причинно-следствените връзки от нашите години на обучение / страдание до способността ни да помагаме на хората. Мислим по същия начин, защото издържахме на същото обучение.

Лекарите вършат чудесни неща, но може би емпиричните данни, показващи четност на грижите за НП, не са никак маловажни.

Нека се опитам да ви убедя, че независимата практика вероятно няма да има значение в грижите за пациентите.

Моят случай се обръща най-вече до това колко един лекар оказва влияние върху резултатите. Мислех, че е много. Пациентите подсилват това убеждение със своите погрешни причинно-следствени решения: „Ти ме поддържаше жив през всичките тези години“.

Един от семенните дни на кариерата ми се случи, когато доц. Д-р Джон Лойд, старши пулмолог, пенсиониран, ме настани за чат за есе, което написах на ума на медицината. Лойд вярва, че лекарите не контролират резултатите толкова много, колкото смятат, че правят. Той разказа историята на двама пациенти със сепсис, които лекували по същия начин: един, който очаквал да живее, но умрял; другият, който очакваше да умре, но живя.

Колкото повече тренирам, толкова повече разбирам мъдростта на Лойд. Виждам го почти всеки ден: много пациенти се подобряват сами, въпреки нас. Много пациенти попадат в лесен протокол - да речем, болка в гърдите, задух или предсърдно мъждене. С основно обучение мотивираният човек бързо придобива умение да разпознава и лекува ежедневните проблеми.

Помислете, че най-важната част от поставянето на правилната диагноза е да имате емоционалната интелигентност да слушате пациента. Наистина слушайте. Виждал съм уважавани лекари да изпитват ужасни истории. Емоционалната интелигентност се научава повече на детската площадка, отколкото в медицинското училище.

И ключовата част на всеки физически преглед е как изглежда пациентът по общия вид. Стажантите усвояват това умение след няколко месеца. НП, който беше нощна сестра, вече го знае.

Технологиите също затварят празнината. Ултразвуковото изследване (POCUS), което може да бъде самоук, скоро ще измести по-голямата част от физическия изпит. С POCUS, NP или PA може да разпознае перикарден излив точно толкова бързо, колкото и лекар. Ранните дни са, но изкуственият интелект обещава в помощ на клиницистите. Биомаркерите, като високочувствителния тропонин, затрудняват пропускането на важни диагнози.

Смартфонът и неговата дигитална свързаност направиха годините, които прекарах в медицинско училище, запомняйки факти повече за постоянството, отколкото за това, че съм добър лекар. И социалните медии сега позволяват на всеки клиницист да получи съвети от световните експерти.

Пациентите също имат достъп до медицинска информация. Интернет не прави нито един клиничен лекар, но асиметрията в знанията между пациент и клиницист се стеснява.

Грижата, базирана на екип, също променя нещата. В стари дни един лекар насочи грижи. Сега повечето пациенти в болницата са достатъчно болни, за да получат грижи от екип. Защо НП и ОП не могат да координират този вид грижи, както и лекар?

Повишаването на НП и БКП предлага големи възможности за изучаване на нов модел на грижа. Рандомизирайте един спешен отдел до независими NP / PA грижи срещу един с контролирани грижи. Същото е с болничните отделения или екипи.

Ако допълнителните данни поддържат еквивалентността на грижите за НП / ПА, лечебното заведение трябва да промени анахроничния модел на медицинското образование. Прекарването на месеци в основна биология, като цикъла на Кребс, е тъпо. (Бих могъл да погледна цикъла на Кребс, но никога не ми се е налагало.)

Принуждаването на човек, който иска да бъде електрофизиолог, да прекарва години в медицинското отделение, лекуващо алкохолна отмяна или пневмония, или месеци да върти ротации по акушерство, психиатрия и хирургия, изглежда еднакво безполезно.

Лекарите забравят много от наученото в медицинското училище.

Няма значение. Повечето от това, което прави добър клиницист, е грижа. Грижа достатъчно, за да научите важните неща; достатъчно грижовна за слушане; достатъчно грижовен, за да разгледа всички данни на пациента; и достатъчно грижовни, за да посегнат за помощ. Типът на степента, която имате, не се отнася за това.

Бих могъл да греша - със сигурност имаме нужда от повече проучвания, но не вярвам, че независимите грижи за НП или ПА ще навредят. Обичам да съм лекар. Това е работа с голямо значение. Не съм сигурен обаче колко има значение всичко това обучение.

И накрая, лекарите отдавна държат монопол върху медицинската практика. Медицинската гилдия ни защитава - най-вече чрез убеждаване на обществеността и законодателите, че има нужда от сертифициране и контрол на доставките на лекари.

Но какво да стане, ако имаше наистина свободен пазар - такъв, в който резултатите, а не степените, бяха от значение?

Можем ли да убедим хората да подкрепят нашите по-високи заплати? Скоро ще разберем.

Джон Мандрола практикува сърдечна електрофизиология в Луисвил, Кентъки, и е писател и подкастър за Medscape. Той поддържа консервативния подход към медицинската практика. Той участва в клинични изследвания и често пише за състоянието на медицинските доказателства.

Следвайте Джон Мандрола в Twitter

Следвайте theheart.org | Кардиология на Medscape в Twitter

Следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube