„Безсилие и неверие“при недостиг на наркотици

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

Този препис е редактиран за по-голяма яснота.

Робърт Д. Glatter, MD: Недостигът на лекарства може да повлияе неблагоприятно върху резултатите от здравето, като доведе до забавяне на схемите на лечение или алтернативни лекарствени терапии. Според доклад на американската агенция по храните и лекарствата (FDA), публикуван през октомври, изумителните 163 лекарства са направили този списък. Един от ключовите недостиг включва хепарин. Други наскоро идентифицирани лекарства в критично снабдяване включват епинефрин; морфин; и венозни течности, като нормален физиологичен разтвор.

Тук, за да обсъдим критичните въпроси, които са в основата на текущия недостиг на лекарства, вероятните причини и възможните решения, е д-р Пол Бидингер, доцент по спешна медицина в Масачузетска болница (MGH) и началник на отдел за подготовка за спешни случаи и директор на MGH Център за бедствия Medicine. Добре дошли обратно, д-р Бидингер.

Пол Бидингер, д-р: Благодаря ви много.

Glatter: За начало искам да се възползвам от скорошния недостиг, който сте срещнали във вашата болница, по-специално видовете лекарства и какво правите в MGH за справяне с този критичен проблем.

Biddinger: Ние сме изправени пред някои значителни недостиг на лекарства при MGH и бих казал, че двата най-забележими са интравенозен хепарин и интравенозен имуноглобулин (IVIG). И двете бяха достатъчно съществени, че трябваше да активираме плана за спешни операции на нашата болница.

Част от предизвикателството за тези две лекарства по-специално е, че употребата и показанията им обхващат голям брой специализации и услуги (включително нефрология, диализа, сърдечна хирургия, кардиология, интервенционна рентгенология и други). Когато лекарствата са толкова важни и с такова недостиг, ние се опитваме да гарантираме, че обслужваме справедливо пациентите по най-здравия начин, който можем. Това изисква от нас да съберем огромен брой експерти и наистина да поемем много ресурси, за да отговорим ефективно.

Glatter: По време на срещите ви с други клиницисти и отделения как реагират на това по отношение на грижата за пациентите? Засегнати са пациентите. Какво правим, за да внесем поправки? Как заместваме други терапии?

Бидингер: Мисля, че универсалната реакция е неудовлетвореност и неверие, че през 2019 г. идеята, че тези основни лекарства, на които разчитаме, за да спасим живота, може да има недостиг - това просто няма смисъл. Един от колегите ми тук в болницата каза, че това е малко като Макдоналдс да изчерпи кетчупа. Просто не можеш да повярваш, че се случва.

Нашите доставчици са (и както искате да бъдат) застъпници на своите пациенти. Осъзнавайки, че не можем да правим бизнес както обикновено, опитахме редица стратегии. Първо, ние идентифицираме възможностите за премахване на отпадъците. Когато пациентът дойде в лабораторията за кат от спешното отделение (ЕД), ще има торба с хепарин и е готова да отиде, въпреки че пациентът вече е на хепарин от ЕД. Можем да постигнем някои печалби, елиминирайки отпадъците, и това е добре за всички.

Голяма част от това, което трябваше да направим, за съжаление, включва стратегии за заместване или адаптация. Ние идентифицираме алтернативни терапии, които са еднакво безопасни, но трябва да използваме лекарства, които са или по-малко познати на клиницистите, или много по-скъпи. При определени обстоятелства - и това е по-подходящо за IVIG, където клиничните показания са по-малко силни - ние за съжаление трябва да дадем приоритет и не можем да предложим лекарството на някои пациенти, които са го приемали.

Glatter: Мислите ли, че това влияе върху резултатите от здравеопазването по отношение на усложненията или продължителността на престоя косвено?

Biddinger: Да. Абсолютно се отразява на цената на здравеопазването - няма съмнение за това - както по отношение на часовете на човек (за клиничния персонал, закупуващия персонал, служителите на аптеките и други), така и по-високата цена на тези алтернативни лекарства. Ние наблюдаваме клиничните резултати изключително внимателно в нашата система за отчитане на безопасността на здравето и се опитваме да проследим общите резултати.

Досега с удоволствие казвам, че не сме забелязали никакво намаляване на безопасността или резултатите, но е притеснително, когато имате клиницисти, които употребяват лекарства, с които са по-малко познати и в различни видове състави. Това винаги е предизвикателство. Опитваме се да се преборим с това с нашите експерти и сме измислили много допълнителни инструменти, своевременно обучение и онлайн ресурси.

Glatter: Съветвате ли вашите клиницисти бързо да съобщават за тези недостиг, когато възникнат? За тези, които са на първа линия, това нещо, което си изяснил?

Biddinger: Опитваме се да намерим недостига, преди клиницистите да го забележат. Сред отдела за закупуване, нашия ръководител на материали и ръководството на аптеката често го виждат, но не е в типичните източници, които може да видите. FDA има уебсайт, в който са изброени недостигът на лекарства, но често виждаме, че наркотиците продължават да се изчерпват или да се разпределят обратно, много преди те да бъдат посочени на уебсайта на FDA.

Glatter: Според вас какви са първопричините за тези недостиг? FDA със сигурност излезе със своя списък. Съгласни ли сте с това или имате някакви промени?

Biddinger: Мисля, че това е няколко неща. Авторите на доклада на FDA се опитали наистина да се справят със ситуацията с недостиг на наркотици. Икономически, както те изтъкнаха, не само липсва стимул за множество производители да бъдат включени в тези лекарства с ниска печалба, но също така преминахме към икономика на точно навреме инвентаризация, където никой няма склад на всичко. Тъй като използваме продукт, той се произвежда от другата страна за икономическа печалба.

За такива лекарства като хепарин и други лекарства, които са били в недостиг, които са от съществено значение (включително атропин и бикарбонат), няма запаси. Няма граница на безопасност. Всяко малко хълцане в системата, свързано с производството на растения или недостиг на сурова съставка или каквото и да е друго смущение в системата, означава, че в края на деня не можем да даваме лекарства на пациенти. Това според мен е неприемливо.

Трябва да изградим повече безопасност в системата. Никога не бихме приели кола, която е абсолютно максимизирана със скорост от 40 мили в час, защото има моменти, които трябва да отидете малко по-бързо. Трябва да поискаме същото от нашата фармацевтична система за производство и дистрибуция.

Glatter: Съединените щати са зависими от други страни, като Китай, да произвеждат хепарин. Как да преодолеем този въпрос, който със сигурност е дискусия сама по себе си?

Biddinger: Абсолютно. Очевидно е глобална икономика и нещата идват от цялата планета за различните ни производствени процеси. Точно когато гледаме на технологиите и други критични инфраструктурни сектори от обектив за сигурност, ние наистина трябва да правим същото с някои от нашите основни производства.

И отново, не означава, че всичко трябва да се произвежда в домашни условия - не мисля, че това е възможно. Наистина трябва да разгледаме критичната уязвимост и да идентифицираме стратегии за адаптация, за да можем да реагираме по-ефективно, когато видим хълцане, както направихме с епидемията от свински грип в Китай, която предизвика опасения за прекъсване на доставката на хепарин.

Glatter: Имало ли е мисли за връщане към използването на краве бели дробове или овце черва за хепарин? Очевидно болестта на лудите крави през 90-те години на миналия век стана въпрос за безопасност.

Biddinger: Точно така. Дълго време, както знаете, не беше позволено. Наскоро FDA заяви, че те ще ускорят приложенията на всеки производител да започнат да правят хепарин от краве източник, но доколкото ми е известно, никой всъщност не е подал заявление.

Glatter: Знаете ли за недостиг на хоризонта, който все още не е идентифициран от FDA?

Бидингер: Недостигът на наркотици изглежда идва от нищото и всъщност ние сме малко срамежливи към този момент, защото нещо, което вчера изглеждаше добре, днес става проблем. Мисля, че има и други недостиг навън. Отново мисля, че цялата медицинска верига за доставки е опъната толкова силно, колкото е възможно да бъде опъната.

Чухме някои опасения относно стерилизацията на определено медицинско оборудване и затварянето на затворите с етиленоксид. Така че това не е точно недостигът на лекарства, но много е проблем с доставките на медицина, който чакаме да видим как ще се развива през следващите седмици и месеци.

За съжаление въз основа на всички фактори, които видяхме наскоро, знаем, че ще има повече недостиг на лекарства, което означава, че ще имаме повече кризи, към които ще трябва да се адаптираме.

Glatter: Очевидно този недостиг засяга всички видове лекари и доставчици на здравни услуги, защото говорим за онкологични пациенти, пациенти със сепсис и пациенти, подложени на сърдечна операция. Последствията са толкова широки, че тази дискусия трябва да включва всички.

Biddinger: Абсолютно. И IVIG вероятно беше един от най-силните примери за това. Показанията за IVIG педя алергия, имунология, хематология, онкология, трансплантация и много други клинични приложения. Някои от тези приложения са ясно спасяващи, за които няма алтернативна терапия, а някои може да са малко по-малко силни и да не спасяват живота, но в голяма степен дават възможност на хората да живеят ефективно както желаят.

Това ни поставя в ужасно положение да трябва да спасяваме лекарства за някой, който се нуждае от него, като животоспасяваща индикация, но ние не сме в състояние да го предложим на някой, чийто живот ще бъде силно засегнат, когато не можем да дадем лекарството.

Glatter: Точно така - като животозастрашаващи ситуации, като анафилаксия, когато имаме недостиг на епинефрин, което очевидно е ситуация, която никой никога не би искал да изпита. Ясно е, че това е продължаващ проблем.

Бидингер: И преди 10 или 20 години, ако се обърнете към някой от нас и кажете: „Ей, можете ли да си представите време, в което здравната система в САЩ няма да има епинефрин“, това би било смешно. Но за съжаление в момента никой не се смее.

Glatter: Много от недостатъците включват по-стари лекарства с ниски маржове на печалба. С две думи как да стимулираме компаниите да правят тези критични лекарства? Изглежда, че това наистина се свежда до това.

Biddinger: Мисля, че ще трябва да има комбинация от стимули и изисквания. Назад към подхода към това от лещи за здравна защита, някои лекарства, които са абсолютно необходими за животоспасяващото медицинско лечение, трябва да имат определени изисквания за дистрибуция на производството, когато има граница на безопасност. Ще ни е необходим 20% буфер, който ще ни попадне чрез затваряне на завод или проблем с веригата за доставки.

Мисля, че няма как да се заобиколи. И да, това ще се отрази на разходите за здравеопазване, но алтернативата е, че не можем да спасим животи - и това наистина е несъстоятелно. В епоха, в която понякога можем да си позволим лекарства, които струват $ 50 000 - 100 000 долара доза, ако ще увеличим цената на епинефрин с 0, 02 долара или 0, 03 долара, за да получим тази граница на безопасност, това наистина ми се струва добре.

Glatter: За да приключите, имахте ли точки за начало за нашите зрители?

Biddinger: Мисля, че има няколко неща. Когато болниците и доставчиците на здравни услуги се сблъскват с този вид недостиг, те наистина трябва да подхождат към него като към система. Те трябва да се справят с недостига като извънредните ситуации и да се уверят, че ще работят в цялата институция с колегите си, така че да използват най-добре ограничените доставки, които могат.

Другото е политическо. По-голямата част от американците не знаят, че това е истински проблем и не знаят колко слабо е опъната веригата за доставки. Работата с законодателите за намиране на решения и за да се уверим, че това е публичен проблем е наистина важно за нас да направим смислена промяна.

Glatter: Страхотно. Наистина оценявам вашето време. Това е толкова критичен въпрос за всички нас. Благодаря отново.

Робърт Д. Глатер, доктор на медицинските науки, е лекуващ лекар в болница Lenox Hill в Ню Йорк и асистент по професия по спешна медицина в Медицинския училищ на Зукър в Хофстра / Нортуел в Хемпстед, Ню Йорк. Glatter е редакторски съветник и е домакин на Горещи теми в сериите EM на Medscape. Той е и медицински сътрудник на Forbes.

Пол Бидингер, доктор на медицинските науки, е доцент по спешна медицина в Харвардското медицинско училище. Освен това е директор в Центъра по медицина на бедствията и заместник-председател на отделението по спешна медицина в Общата болница в Масачузетс в Бостън, Масачузетс.

Следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube