Епинефрин за сърдечен арест: Наръка завишена?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Употребата на епинефрин (EPI) при сърдечен арест е източник на значителни спорове от много години. Ранните проучвания на EPI, включително използването на EPI с високи дози, постоянно показват подобрения в скоростта на възвръщаемост на спонтанната циркулация (ROSC), но не успяват да покажат подобрения в последващата преживяемост или неврологично възстановяване. Всъщност, леко влошаване на неврологичното възстановяване е установено при пациенти, получаващи EPI с високи дози или големи кумулативни дози на EPI.

Използването на EPI с високи дози впоследствие се изоставя, но употребата на EPI с редовна доза в 1 mg mg болуси на всеки 3-5 минути непрекъснато се одобрява от Американската сърдечна асоциация (AHA) с препоръка от клас IIb („възможно полезно ) от 2015 г., въпреки много автори, които твърдят, че няма достатъчно доказателства, за да продължат да подкрепят използването на EPI.

На 14 ноември 2019 г. AHA публикува „Фокусирана актуализация на разширената поддръжка на сърдечния живот“, която разглежда, наред с други теми, използването на EPI при сърдечен арест. Тази нова актуализация повиши EPI до препоръка от клас I за употреба при пациенти със сърдечен арест. AHA за пореден път потвърди своите предишни изявления, препоръчващи срещу използването на EPI с високи дози.

По отношение на времето на EPI, AHA препоръча прилагането на епинефрин "възможно най-скоро" на пациенти с несеквестируеми ритми. За пациенти с шокиращ ритъм обаче AHA напомня на доставчиците, че първо трябва да се опита дефибрилация, след което "може да е разумно да се приложи епинефрин, след като първоначалните опити за дефибрилация не са успели".

Епинефрин - дебатът продължава

Увеличаването на рейтинга на EPI от препоръка от клас IIb до клас I до голяма степен е резултат от рандомизирано проучване на Перкинс и колеги, в което EPI е сравнено с плацебо при болнични болни, претърпели сърдечен арест. В това проучване ROSC е по-добър в групата с EPI (36, 3% срещу 11, 7%), както и степента на преживяемост при приемане в болница (23, 8% срещу 8, 0%). Първичният резултат показа по-скромни ползи от EPI: На 30 дни 3.2% от пациентите в групата с EPI бяха живи спрямо 2.4% от пациентите в плацебо групата (P =.02; коефициент за оцеляване, 1.39; брой, необходим за лечение, 112).

Няма доказателства обаче за значителна полза между групата на EPI и групата на плацебо по отношение на благоприятен неврологичен резултат при изписване (2, 2% за EPI, 1, 9% за плацебо) и преживяемост с тежко неврологично увреждане (изменен рейтинг на скалата на Rankin от 4 или 5) е значително по-висок в групата с EPI (31, 0%), отколкото в групата на плацебо (17, 8%). Панчал и колегите му посочват, че „разликата в преживяемостта с благоприятен неврологичен резултат се приближи до значимостта в групата на епинефрина (RR, 1.30 [95% CI, 0.94-1.80]." Въпреки това, ако искаме да бъдем научни, „се приближи до значимост“е не е същото като значимото.

Нарушителите на EPI при сърдечен арест ще посочат, че към днешна дата все още нямаме добри доказателства, че EPI спестява мозъците и че неврологичното възстановяване е най-важният резултат, към който трябва да се стремим. В действителност, проучване на проучвания от изследователската група на Перкинс разкри, че неврологичното възстановяване се смята за по-важен резултат от оцеляването и за непрофесионалната общественост, а нерандомизираните данни предполагат, че кумулативните дози на EPI са свързани с влошена неврологична функция. Човек трябва да постави под въпрос как AHA реши да повиши употребата на EPI от клас IIb (терапията „може да бъде разумна / обмислена, „ слаба “препоръка) чак до клас I (терапията„ се препоръчва / трябва да се прилага “, "силна" препоръка) въз основа на резултатите от изпитанието на Перкинс.

Привържениците на EPI при сърдечен арест, от друга страна, ще посочат, че преди да успеем да спасим мозъка, първо трябва просто да поддържаме пациента жив (ROSC), а EPI доказа, че прави точно това. Средното време до прилагане на EPI в проучването на Перкинс беше 21 минути - доста дълъг период, за да бъде без спонтанна циркулация. EPI е свързан с подобрена преживяемост дори при пациенти с дълъг престой. Тези продължителни прекъсвания ясно компрометират мозъка, но всъщност нямаме убедителни данни, които да показват, че EPI допринася за влошаване на неврологичното възстановяване. Трябва ли да обвиняваме EPI за по-лошото неврологично възстановяване при оцелелите?

Дебатът ще продължи, но ето моето поемане на данните и новата AHA фокусирана актуализация:

• Актуализацията ни напомня, че EPI при сърдечен арест вероятно има най-доброто доказателство за пациенти с неразкриваеми ритми; са необходими допълнителни изследвания.
• Актуализацията ни напомня, че използването на EPI при спиране на сърцето при наличие на шокиращи ритми винаги трябва да бъде по-нисък приоритет от бързите дефибрилации.
• Все още вярвам в трифазния модел на сърдечен арест (вижте предишния ми пост в Medscape). EPI вероятно е полезен за оцеляване и неврологично възстановяване, когато се прилага през първите 15 минути след ареста, докато EPI вероятно е пагубен при натрупване на дози след 20 минути. Допълнителни проучвания определено са оправдани.
• Въз основа на настоящата литература не вярвам, че рейтинг от клас I за използването на EPI при сърдечен арест е оправдан.

Моля, споделете вашите мисли относно използването на EPI при сърдечен арест.

Амал Мату, доктор на медицинските науки, е професор, заместник-председател по образование и съ-директор на стипендията за спешна кардиология в катедрата по спешна медицина в Университета в Мериленд по медицинско училище в Балтимор, Мериленд. През 2017 г. той беше оценен като един от най-влиятелните спешни лекари в Twitter.

Следвайте д-р Мату в Twitter.

Следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube