Лечение на анемия при пациенти с прегледана бъбречна болест

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

24 декември 2009 г. - Лечението на анемия при пациенти с бъбречно заболяване се преглежда в редакция, публикувана онлайн на 24 декември в списанието на Американското дружество по нефрология.

Въз основа на резултатите от изпитанието за намаляване на сърдечно-съдовите събития с терапията на Aranesp [darbepoeitin] (TREAT) и други скорошни проучвания, Ajay K. Singh, доктор на медицинските науки, от болницата в Бригъм и жените и медицинския университет в Харвард в Бостън, Масачузетс, предполага, че преливане на желязо или кръв трябва в някои случаи да замести стимулиращите еритропоезата агенти (ESA).

"Неотдавна публикуваното забележително проучване [TREAT] обърна света на управлението на анемията с главата надолу", пише д-р Сингх. "Пациентите, които имат хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) и анемия и буквално не могат да станат сутрин, ще се отчаят, че застрахователните компании ще поставят [ESA] извън техния обсег … TREAT предоставя окончателни доказателства, които да обосноват вземането на строги решения за възстановяване: Ограничаване на използването на ESA на пациенти със симптоматика или такива, които чакат бъбречна трансплантация."

Анемията се развива при повечето пациенти със ХБП в някакъв момент по време на хода на заболяването. Дарбепоетин (Aranesp, Amgen) и други ESA, които стимулират производството на червени клетки, се предписват за понижаване на изискванията за кръвопреливане и намаляване на умората.

Въпреки това, д-р Сингх настоява за предпазливост в светлината на откритията на TREAT, че честотата на инсулт е била удвоена при пациенти, произволно назначени да получават дарбепоетин, в сравнение с тези, назначени да получават плацебо, въпреки че честотата на инфаркт на миокарда или друго сърдечно-съдово събитие или смърт са сходни и в двете групи.

В допълнение, лечението с дарбепоетин се свързваше само със скромни подобрения в качеството на живот, но имаше незначителна тенденция към повишен риск от развитие на рак.

TREAT е плацебо контролирано, двойно сляпо, рандомизирано проучване, включващо 4038 пациенти. В допълнение към повишения риск от инсулт, пациентите, лекувани с дарбепоетин, имат по-висок процент на тромбоемболия и дълбока венозна тромбоза в сравнение с пациентите, получаващи плацебо.

Другите 2 проучвания, разгледани в тази редакция, са Корекция на хемоглобина и резултати при бъбречна недостатъчност (CHOIR) и намаляване на сърдечно-съдовия риск чрез ранно лечение на анемия с епоетин-бета (CREATE). Докато TREAT изследва дарбепоетин-алфа, CHOIR тества епоетин-алфа и CREATE тества епоетин-бета.

"Във всяка от тях не е имало нито полза, нито повишен риск от смъртност или сърдечно-съдови усложнения", пише д-р Сингх. "В CREATE, точковата оценка на риска в посока на увреждане е 22% (95% CI 0, 53 до 1, 14), в CHOIR 34% (95% CI 1, 03 до 1, 74), а в TREAT 5% (95% CI 0, 94 до 1.17), съответно. С други думи, насочването към по-висока концентрация на Hb с ESA със сигурност не е свързано с полза, а може би с повишен риск."

Според д-р Синг, пациентите с ХБН с тежка анемия, изискващи чести кръвопреливания или които са кандидати за бъбречна трансплантация и следователно не могат да получат кръвопреливане, все още трябва да се разглеждат за лечение с ESA.

Той препоръчва терапия с желязо за пациенти с лека до умерена анемия, особено ако те са безсимптомни или имат само ниска умора и други симптоми. Ако се развият симптоми или анемията се влоши, може да се посочи кръвопреливане или кратък курс на ESA терапия. Повечето пациенти с ХБН с рак трябва да се лекуват с кръвопреливане, а не с ESA.

„Избягването на използването на ESA за лечение на анемия при пациенти с недиализа със ХБЗ сега е най-добрият подход предвид забележителните наблюдения от проучването TREAT“, пише д-р Сингх. "По-високата честота на инсулт и тромбоемболични събития и евентуално по-висок риск от рак при TREAT, само с много скромни ползи за качеството на живот, подсказват скалата в полза на липса на ESA лечение на анемия при повечето пациенти с недиализа с ХБН."

Въпреки това той препоръчва повече клинични изпитвания, за да се прецени дали има токсичен диапазон на дозата на ESA, дали честотата на прилагане на ESA променя ефикасността и безопасността и дали рисковете от ESA, наблюдавани при TREAT, се проявяват и при пациенти на диализа с ХБН.

"Редакцията на д-р Синг се моли за предпазлива употреба на интравенозно желязо и ESA при пациенти с ХБЗ", Джефри С. Бернс, мениджър и директор на програмата за обучение на стипендианти по нефрология на бъбречните електролити и хипертония в Университета в Пенсилвания, училище на медицината във Филаделфия, се казва в съобщение за новини.

"Всички основни проучвания, които той обсъжда, са проведени при пациенти с високо разпространение на диабет и тежък товар от сърдечно-съдови и други коморбидни състояния. Определянето на истинската генерализация на TREAT ще зависи от тестване на по-млади и по-здрави пациенти без коморбидни състояния."

В допълнение, д-р Бернс отбелязва, че TREAT и други проучвания поддържат нивата на хемоглобин на пациента при или над 10 g / dL и че рисковете и ползите от поддържането на нивата на хемоглобин при пациенти с ХБП значително под 10 g / dL все още не са известни.

Д-р Сингх е старши нефролог в същата институция като основния изследовател на проучването TREAT, беше главен изследовател на CHOIR и е член на изпълнителния комитет за TREAT. Той е получавал консултантски доходи и е предоставял безвъзмездна помощ от Amgen, Johnson и Johnson, Watson и консултантски приходи от Fibrogen. Д-р Бернс е служил в консултативни или изпълнителни комитети за и е получавал консултантски приходи от Amgen, Affymax, GSK и Wyeth.

J Am Soc Nephrol. Публикувано онлайн на 24 декември 2009 г.