Тъй като домашните генетични тестове наводняват пазара, лекарите остават ли?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Този препис е редактиран за по-голяма яснота.

Кати Д. Милър, д-р: Здравей. Аз съм Кати Милър, професор и асоцииран директор по клинични изследвания в Центъра за борба с рака в университета в Индиана. Присъединявам се към д-р Сюзън Домчек, изпълнителен директор на Басер център за BRCA в Университета на Пенсилвания във Филаделфия.

Сюзън, нека поговорим за това къде се намираме в генетичните тестове, специално за изследване на рака. Знам, че голяма част от работата ви се фокусира върху рака на гърдата, но ние продължаваме да намираме все повече и повече гени за все повече и повече видове рак. Получаваме ли тестовете на пациентите, които се нуждаят от тях?

Д-р Сюзън Домчек: Това е чудесен въпрос. Мисля, че винаги е добре да се използва исторически подход към този проблем и да си припомним, че клинично достъпните генетични тестове се появяват едва в края на 90-те години. В първите дни имахме настройка, която съответстваше на начина, по който подходихме към генетично тестване за болест на Хънтингтън, което беше предварително тестване, генетично тестване и последващо консултиране. Установихме, че този модел, макар и много ефективен, създава бариери. Имаше както възприемани, така и действителни бариери пред пациентите за получаване на генетично изследване, включително среща с генетичния съветник и разходите, както и обща информираност.

Докато научаваме все повече и повече, ние разширяваме популацията от хора, които смятаме, че трябва да получат генетично изследване. В момента насоките казват, че трябва да тестваме всяка пациентка с рак на яйчниците, всяка пациентка с рак на панкреаса, всяка пациентка с метастатичен рак на простатата и след това не съвсем всички (макар че бихме могли да обсъдим това) пациенти с рак на гърдата. Това е само началото на някои от нашите пациенти с рак; ние дори не сме говорили за тези с други видове рак, като рак на дебелото черво.

Знаем, че има голяма група пациенти, които трябва да се подложат на генетично изследване и да имат висок риск за специфична генна мутация. И все пак, ние всъщност не тестваме повечето от тях. Наистина хубава статия от Алисън Куриан и колегите му показаха, дори само преди няколко години, че въпреки че трябва да тестваме всеки пациент с рак на яйчниците, тестваме само около 30% от тях. Имаме много работа.

Милър: Това е особено разочароващо, защото препоръките не биха могли да бъдат по-прости: Ако става въпрос за рак на яйчниците, тествайте. Не е нужно дори да взимате фамилна анамнеза, да гледате фенотип на заболяването или да обмисляте възрастта - този рак трябва да бъде тестван. Само с една трета се тества, това е огромна пропаст от пациенти, които биха могли да се възползват.

Домчек: Абсолютно. Надяваме се, че сега, когато има много специфични терапии в първа линия, което е ново - за пациенти с BRCA1 и BRCA2 зародишни мутации, ние абсолютно трябва да даваме PARP инхибитор - този брой става все по-голям.

Знаем, че сме особено лоши в генетичните тестове при слабо представени малцинства. Съществуват различия и по отношение на социално-икономическата класа. Трябва наистина да се запитаме, защо е трудно пациентите да получат тестове? Защо е трудно за доставчиците и как да улесним това? В тази област има много проучвания, като се използва всичко - от телегенетика до дигитални здравни платформи до видеоклипове в обстановката за грижи, които, надяваме се, ще улеснят това. В същото време е наистина важно да запомним, че информацията за генетично тестване, причината да го правим, е да информираме по-добре грижите за пациентите. Генетичните съветници очевидно са огромен ресурс от гледна точка на подпомагане на интерпретирането на сложни резултати или идентифициране на гени, които може да не са стандартните гени, които бихме могли да изпратим, защото там има цял набор от генетични синдроми. Трябва да проявяваме креативност към моделите, които използваме за генетично тестване на хората, така че да разширим броя на тестовете, които изпращаме.

„Ако сме твърде бавни, пазарът ще запълни празнотата“

Милър: Вече е възможно пациентите просто да прескачат лекарството изцяло, да изпратят проба и да получат резултатите от теста директно към тях. Какви са вашите мисли за тестването на директни до потребители, което е на разположение? Как се сравнява с медицинските тестове, които бихме направили?

Домчек: Поне в САЩ знаем, че ако сме твърде бавни, пазарът ще запълни празнотата. Нещата масово се променят от 2013 г. Нашата технология се пренасочи към следващо поколение или паралелно секвениране, където можем да секвенираме много гени наведнъж - не само BRCA1 или BRCA2 или гените на синдром на Линч, но и толкова гени, колкото искате за приблизително една и съща цена, Имаше проблеми с патентите, при които изведнъж много компании можеха да изпратят тестове на BRCA1 и BRCA2 и това просто отвори шлюзовете. Съединените щати всъщност не регулират това, затова съществуват тези възможности за директни потребители. Хората могат да обикалят около нас, за да получат този достъп. Това може да се счита за нивелир или може да доведе до вреда. Честно казано, в момента може да има малко и от двете.

Съществуват различни видове тестове за директен потребител, един от които е 23andMe, който има специално разрешение от Американската агенция по храните и администрацията (FDA) да тества за трите обичайни мутации на еврейски основатели на Ашкенази в BRCA1 и BRCA2. За да е ясно, те тестват само за три специфични мутации от хилядите известни за BRCA1 и BRCA2 и тази информация се връща на пациента. Има обаче изявление, направено в доклада, че това не трябва да се използва за какъвто и да е вид медицински решения, което поставя въпроса, какво означава това?

Милър: Това също задава въпроса, защо го правим? Ако имат разрешение от FDA да тестват за тези три мутации, ако бях клиницист и някой ми донесе този доклад и имах мутация на една от тези три, защо не бих се почувствал добре като действам?

Домчек: Това е лепкава калитка. Това твърдение е на езика; не е ясно защо, но е така. Когато хората ни представят тези доклади, ние получаваме повторни тестове.

Както споменах, 23andMe има разрешение да извърши трите обичайни мутации на еврейски основател на Ашкенази, както и специфичен ген, наречен MUTYH, който е автозомно рецесивен за полипозен синдром, но не тества за синдром на Линч. И така, първата точка е, че на уебсайта 23andMe ясно се посочва, че те не тестват пълно секвениране за BRCA1 и BRCA2, но изобщо не е ясно, че пациентите или доставчиците разбират това - поне това е нашето анекдотично преживяване. Ако не сте от еврейски произход Ашкенази, това тестване е без значение. Има вероятност за фалшиво успокоение, като не разберете какви тестове всъщност сте извършили върху себе си.

Вторият проблем е, че потребителите могат да изтеглят своите сурови данни от 23andMe и да ги качат в друг онлайн форум, като например Прометей, и да им бъдат анализирани данните. Има публикации, които предполагат, че когато открият мутации и други неща - защото разглежда всички видове гени, използвайки някаква чип-базирана технология - около 40% от времето, мутациите не се потвърждават от други видове тестове. Ние не разбираме проблема там, независимо дали е анализът или нещо друго. Наистина трябва да разберете какво прави тестът и да бъдете изключително предпазливи, ако изтегляте данните си и ги качвате на друг сайт, за това какъв е този анализ.

Милър: Има голям потенциал за фалшиво-положителни резултати от предположението, че някой има мутация.

Домчек: Точно така. Сега това няма да бъде в доклада на 23andMe; това е само ако вземете данните си и ги качите на друг сайт, но това са проблеми.

И така, един вид генетично тестване е 23andMe, което е наистина директно за потребителите. Няма ангажиран лекар. Има и хибриден подход. Има няколко компании, в които можете да отидете на техния уебсайт и да поръчате тест. Дори и да нямате лекар, който да Ви поръча теста, те по същество ще предоставят лекар, който ще Ви назначи теста. Това не е вашият лекар или лекар, който сте срещнали, но ви дава възможност да поръчате тест. Тези тестове всъщност са пълни последователности и дават пълни резултати. Но въпросът става, колко добре хората разбират за какво се регистрират?

Както започнах, тази информация е полезна само когато се използва в медицински контекст. Винаги насърчавам хората, ако ще използват един от тези методи, да моля да върнат резултатите от теста на някой, който участва в тяхното здравеопазване. Независимо дали е положителен или отрицателен, той трябва да се тълкува в контекста на семейната ви история. Ако имате отрицателно тестване на някой от тези директни тестове за потребители, това не означава, че нямате нужда от повече колоноскопии или ЯМР на гърдата. Отрицателният тест не означава, че сте извън куката в обстановката на силна семейна история.

Милър: За хибридния модел уверяват ли се, че името на лекаря е в резултатите от тестовете, които се изпращат директно на потребителя?

Домчек: Да. Лекарят, който подписа моя тест - понеже направих едно от тях - беше лекар по спешна помощ в Питсбърг. Не съм имал дискусия с този доставчик.

Милър: Интересува ме въпросът за отговорността. Ако аз съм лунна светлина като лекар, който се отписва от тези тестови заповеди, и се върне резултат, който се тълкува неправилно и води до решения, които не са подходящи, имам ли отговорност за това?

Домчек: Не знам отговора на този въпрос. Това е въпрос, който повдигнах и знам, че някои от колегите ми копаят в това малко повече. Сигурен съм, че в тези компании има адвокати, които са разследвали такива неща. Интересен е въпросът. Има и други закони, включително фактът, че не можем да практикуваме медицина в държавни линии. Има цял набор от разпоредби. Но, според мен, тази идея за виртуалния доставчик е тази, която се появява не само в генетиката, но и в много различни възможности. Какво е определението на доставчик? Не знам отговора на този въпрос.

Бариери и възможности

Милър: Искам да ви попитам за някои от бариерите за тестване в медицински условия и по-специално за някои застрахователи, които се нуждаят от генетична консултация от хора със специфично обучение, преди да осигурят покритие за тест. Мисля, че генетичното консултиране е изключително важно, но това е огромна бариера.

Домчек: За щастие в момента няма много хора, които разполагат с тази разпоредба, което е добре, защото смятам, че трябва да говорим за предтестно образование и да се отдалечим от израза „предтестно консултиране“.

Много зависи и от ситуацията.

Ако сте индивид с метастатичен рак на панкреаса и се опитвате бързо да получите тази информация, за да направите промени в медицинското управление, тогава можете да имате доста кратък списък с точки от куршуми. Например, използваме 7-минутно видео; това може да е твърде дълго за някои хора. Трябва да знаете основите - това може да промени грижите ви и може да има последици за вашето семейство.

Ако сте на 25-годишна жена, чиято майка има мутация на BRCA1 и сте изложени на 50% риск, мисля, че ви трябва пълна сесия за консултиране как това може да повлияе на вас и вашето вземане на решения, тъй като повече информация ще се захванете с това, толкова по-добре.

Нуждаем се от няколко модела, защото различните модели ще бъдат подходящи за различни хора.

Мисля, че напоследък се получава особено сложно е фактът, че имаме толкова много гени и има някои гены, които са объркани, като например CDH1, който е свързан с наследствен рак на стомаха, и в този случай съветваме хората да им премахнат стомаха. Това е нещо, за което хората вероятно би трябвало да чуят, преди да получат теста си, тъй като абсолютно сме имали хора без фамилна анамнеза за рак на стомаха, които имат мутация в този ген и трябва да вземат непредвидени и трудни решения.

Хората трябва да знаят какъв тест се изпраща. Не можем да вървим ген по ген, но можем да групираме гените, само за да дадем на хората усещане за какво става въпрос. Мисля, че трябва да свършим голям обем работа през следващите няколко години.

Милър: Ще ви върнем скоро скоро, за да поговорим за това как върви тази работа и дали постигаме напредък в тестването на повече от нашите пациенти, които се нуждаят от нея.

Домчек: Тъй като има повече терапевтични последици, аз смятам, че ще постигнем това. Лекарите и онколозите винаги са били добри в това отношение. Ако знаем, че се нуждаем от тази информация, за да променим терапията, като цяло сме доста добри да разберем как да я направим.

Милър: Благодаря ти, че се присъедини към мен днес. Проведе се фантастична дискусия по толкова важна тема, която се променя почти всеки ден.

Кати Д. Милър, доктор на медицинските науки, е асоцииран директор на клиничните изследвания и кодиректор на програмата за рак на гърдата в Центъра за рак на Мелвин и Брен Симон в университета в Индиана. Кариерата й е съчетала както лабораторни, така и клинични изследвания в областта на рака на гърдата.

Сюзън Домчек, д.м.н., е изпълнителен директор на Басер център за BRCA в Университета на Пенсилвания във Филаделфия. Тя е национално признат експерт по превод на генетични тестове за чувствителност към рак в клинични грижи за пациенти в области на превенция, ранно откриване и лечение на рак.

Следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube