„Жители от ада“: Нарушения и резултати в медицинското обучение

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

Дон, моят жител, ме сграбчи за яката и ме бутна към стената на празния болничен коридор.

- Какво, по дяволите, си мислеше, Пийс? - изръмжа той и дъхът му гореше към лицето ми. - Не сте ли помислили, че г-н А може да е септичен?

"Съжалявам, Дон!" - казах мизерно, сърцето ми се удари в ребрата.

"Не ми се извинявайте! Извинявайте се на г-н А! Той можеше да умре, ако не бях намерил вашето прецакване!"

"Знам, знам, Дон. Това е точно това - предположих систоличното четене …"

"По дяволите! Колко пъти съм ви казвал? Предполагането е майката на прецакането!"

Дон използваше по-груб термин от „прецакване“. Никога не копчеше думи или не пропусна възможност да ме уведоми какво жалко извинение за медицински стажант. Той беше един член на дуото, което наричах „Жителите от ада“. Заедно Дон и Фил (не са истинските им имена) помогнаха моят медицински стаж да бъде едно от най-болезнените преживявания през целия ми живот. Но въпреки множеството психични травми, които ми нанесоха, тези двама квалифицирани лекари също ми помогнаха да стана по-добър лекар.

Бях влязъл в стажа си с доста високо мнение за моите медицински познания. След като завърших биология в Университета Корнел и спечелих „отличие“в курса си по вътрешна медицина, имах някаква основа за заблудата си от величие. Но скоро открих, сред много подобни разкрития, че познаването на физиологията на сепсиса не е същото като откриването му при по-възрастен пациент. Г-н А доказа въпроса.

Тън, крехък джентълмен на 70-те си години, г-н А беше приет в медицинското отделение с някои неясни симптоми, които персоналът лениво описва като „пониженията“- загуба на тегло от 10 фунта през последния месец, лош апетит и общо усещане за неразположение. Към момента на приемането никой не е обмислял сепсис при диференциалната диагноза. Г-н А не показва нито един от класическите признаци на сепсис, като треска и втрисане, ниска телесна температура, намалено уриниране, учестено дишане или ниско систолно кръвно налягане.

Въпреки това с тази последна констатация направих потенциално смъртоносно предположение. Бях проверил кръвното налягане на г-н А, докато той седеше на леглото си, но не успях да проверя за ортостатичен спад на кръвното налягане. Предполагах, че отчитането на около 105/70 mm Hg (както си спомням) е точно отражение на хемодинамичното състояние на пациента. Но когато Дон провери кръвното налягане на г-н А, когато той стоеше, показанието беше зловещо 85/55 mm Hg - огромен спад, който потенциално означава сепсис.

Лекарят по спешност д-р Джъстин Моргенстерн е описал широкия спектър от когнитивни грешки, които карат лекарите да правят сериозни грешки. Сред тях е констативен пристрастие: „виждаме това, което очакваме да видим“. Например, обезверен, бездомник, който се вмъква в спешното отделение, размазва говора си, се приема, че е "пиян", когато всъщност е хипогликемичен. Когато г-н А беше приет в нашето отделение, очаквах да видя някой, който или беше депресиран (в края на краищата се насочих към кариера в психиатрията) или показва признаци на скрит злокачествен тумор. Не очаквах да видя някой в ранните стадии на сепсис. Morgenstern също така описва „стойностни пристрастия“, понякога известни като „афективна грешка“и дефинирана като „тенденция да се убеждаваш, че това, което искаш да бъде истина, е истина, вместо по-малко привлекателни алтернативи“.

Клиничната депресия беше диагноза, която вероятно "исках да бъда вярна", защото бях запозната с нея и знаех как да я лекувам. Сепсис, не толкова. Независимо дали виждаме това, което очакваме да видим, или да се убедим, че това, което искаме да бъде истина, е истина, правим неоправдани предположения. И тъй като Дон се опитваше да ме научи, предположенията могат да дойдат с последствия.

Ще се лъжа, ако кажа, че оценявам попечителството на Дон и Фил по времето, когато ме измъчваха. Далеч от това. Въпреки че ме научиха да поставям под съмнение предположенията си и да избягвам преждевременното затваряне на диагностиката, те също ме научиха от първа ръка на болката от унижението и унижението. Все още си спомням, по друг повод, стоеше пред стаята на новоприетия ми пациент, редом с моя студент по медицина, и Фил казваше с ледено настроение: „Пай, не убивайте този пациент!“Може би си помисли, че му е смешно. Или може би се опитваше да ме накара да бъда вид на внимателен клиницист, какъвто всички искаме да бъдем. Но думите на Фил ме накараха да се чувствам като насекомо, смазано под петата му. Спомням си, че мозъчната обида с умиление дори и сега - над 40 години по-късно.

Този шрифт на еврейската етика, Талмудът, оприличава унижаването на друго човешко същество с "проливането на кръв" - възможно е да отразява факта, че нашите лица са склонни да побеляват, когато изпитваме обществено унижение. И все пак, както веднъж Фридрих Ницше каза: „Всичко, което не ме убива, ме укрепва“. Въпреки че нищо не може да оправдае умишленото унижение на друго човешко същество, „инструкцията“на Фил и Дон ме научи да преодолявам ранените си чувства и да свърша работата. И техните плачевни нарушения ме научиха да се стремя по-високо към собственото си лечение на пациенти, колеги и студенти.

Да, научих от Дон, че "предположението е майката на прецакането". Този урок ми послужи добре, особено при разглеждане на диференциалната диагноза на медицински сложен пациент. Това, което в началото изглежда като шизофрения, може в крайна сметка да се окаже третичен сифилис - „великият маскарадър“. Това, което изглежда е разбираемо мъка или депресия, може да се окаже ранните признаци на рак на панкреаса.

Най-ценният урок, който взех от „Жителите от ада“, е да се отнасям с любезността и достойнството към всички лица - особено с тези с малка власт. За да сте сигурни: диагностичната акума е основата на добрата медицинска помощ. Дон и Фил притежаваха тази черта в изобилие. И все пак на тази основа стои Домът на медицината - основните й съставки са уважение, състрадание и доброта.