Самоубийствените пациенти често се изключват от изпитвания с антидепресанти

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Клиничните изпитвания на антидепресанти, които информират решенията за одобрение на Американската агенция по храните и лекарствата (FDA), често изключват пациентите за самоубийство, оставяйки клиницистите несигурни за ефикасността на тези лекарства в тази популация от пациенти, показват нови изследвания.

Разследващите установяват, че от 36 публикации, докладващи за одобрения за лекарства между 1991 и 2000 г., 26 не споменават пациенти със суицидност, 9 ги изключват, а само 1 проучване включва тази група пациенти.

В допълнение, 28 публикации, докладващи за опити, водещи до одобрение на антидепресанти между 2000 и 2013 г., изключиха хората със самоубийство.

„Клиницистите трябва да са дълбоко загрижени за тази реалност и да подкрепят значението на научните изследвания, които дават наистина обобщаващи знания“, водещ изследовател Ана С. Илтис, д-р, директор на Центъра за биоетика, здраве и общество и професор по философия в Университета на Уейк Форест, Уинстън-Салем, Северна Каролина, каза пред Medscape Medical News.

„Клиницистите, които лекуват депресивни пациенти със суицидна идея или предходен опит за самоубийство, в идеалния случай трябва да благоприятстват антидепресантните подходи, които са документирали ефикасността на самоубийствената идея и поведение“, добави тя.

Изследването е публикувано онлайн на 4 февруари в Journal of Clinical Psychiatry.

Клиничните изпитвания на антидепресанти при индивиди с основно депресивно разстройство (MDD) често изключват индивиди с редица характеристики, включително суицидност, като по този начин „маскират информация за приложимостта на резултатите към целевата популация“- ситуация, която авторите определят като „здраве неравенство."

Изключването или недостатъчното представяне на суицидни пациенти в клинични проучвания означава, че резултатите от изследванията може да не се прилагат за тази популация; освен това, ако приемат, че те също носят потенциал за вреда, отбелязват разследващите.

Целта на проучването беше да документира изключването на пациентите за самоубийство в проучвания с антидепресанти, използвани за осигуряване на одобрение на FDA, описание на бариерите за включване и идентифициране на възможни решения за преодоляване на такива бариери.

Изследователите са получили критерии за включване и изключване на изпитванията за ефикасност на депресия или MDD за 14 антидепресанти, одобрени между 1991 и 2013 г.: сертралин, пароксетин, венлафаксин, нефазодон, миртазапин, венлафаксин ЕР, циталопрам, есциталопрам, дулоксетин, десвенлафаонексил, тразнелфаонексила, тразланаонексила, тразланаонексила, тразланаонексила, тразланеонексила, тразланеонексила, траз и виортоксетин.

Използвайки данни от FDA, както и търсене на PubMed за публикации на клинични изпитвания, включващи всяко лекарство, те извадиха окончателен списък от публикации, които отразяват „информирано предположение, основано на цялата публично достъпна информация“.

Публикациите от два времеви периода бяха разделени на четири категории въз основа на включването или изключването на суицидността в отчетения дизайн на проучването.

Таблица. Изпитвания за лекарства, одобрени от 1991 г. до 2000 г. (n = 36)

Присъствие / отсъствие на самоубийство	Брой публикации
В критериите за включване или изключване не се споменава суицидност	26
Лица със самоубийство изключени, но не се съобщава инструмент (например, HDRS 17, MADRS), използван за оценка на самоубийството
Лица с изключена самоубийство и ≥ 1 инструмент (напр. HDRS 17, MADRS), използван за оценка на самоубийството
Лица със самоубийство, изрично включени

Таблица 2. Изпитвания на лекарства, одобрени от 2000 г. до 2013 г. (n = 28)

Присъствие / отсъствие на самоубийство	Брой публикации
В критериите за включване или изключване не се споменава суицидност
Лица със самоубийство изключени, но не се съобщава инструмент (например, HDRS 17, MADRS), използван за оценка на самоубийството	12
Лица с изключена самоубийство и ≥ 1 инструмент (напр. HDRS 17, MADRS), използван за оценка на самоубийството	12
Лица със самоубийство, изрично включени

HDRS ₁₇ = Скала за оценка на депресията на Хамилтън с 17 артикула

MADRS = Скала за депресия на Montgomery-Asberg

"По-строги критерии за оценка и изключване на базата на суицидност, много вероятно да се прилагат за лекарства, одобрени след 2000 г.", пишат авторите.

Изследователите очертаха четири бариери, засягащи включването на хора със суицидност в изследванията, като предложиха потенциални средства за преодоляването им:

Бариера (Вяра, която включва хора с самоубийство може…)	Подходи за преодоляване на бариера
Бъдете твърде рисковани за участника	Оценявайте рисковете / ползите въз основа на доказателства Планирайте / приложете мярка за справяне с рисковете
Участниците може да нямат капацитет за вземане на решения	Използвайте валидирани инструменти за оценка на капацитета за вземане на решения Използвайте тествани мерки за насърчаване на капацитета за вземане на решения
Включването би било твърде обременително (увеличени разходи, несъответствие на потенциалните участници, повишена отговорност)	Третирайте информираното съгласие като други етични изисквания за изследване Използвайте методи за насърчаване на придържането Мерки за наемане на работа за намаляване на отговорността
Статистически съображения (въвеждане на променливи, които биха могли да компрометират резултатите; няма стимул за предприемане на допълнителни разходи / тежести)	Дизайн включващи изследвания Измерване на променливостта Стимулирайте включването

Авторите отбелязват, че проектът на насоките за FDA, издаден през 2018 г., гласи, че „пациентите с история на самоубийствена идея и поведение не трябва систематично да бъдат изключвани от опити… Спонсорите трябва да предоставят обосновката за рестриктивни критерии за включване и изключване“.

Въпреки това „дали подобни насоки значително ще увеличат обобщаемостта на констатациите за лица със самоубийствена идея и поведение, остава да видим“, отбелязват разследващите.

Изследователите предполагат, че спонсор може да определи целевата група по „нереално тесни начини“, тъй като „одобрението на FDA го позволява, а предписването на одобрени лекарства извън етикета разширява групата от пациенти, приемащи лекарство, без тежестта на скъпоструващите изследвания“.

Коментирайки проучването за Medscape Medical News, Доминик Систи, доктор на науките, директор на Програмата за приложна етика на Scattergood в поведенческото здравеопазване в Университета на Пенсилвания във Филаделфия, нарече изключването на хората със самоубийство от изследванията на антидепресанти "въпрос на справедливост."

„Хората със сериозни, дори терминални медицински състояния не са изключени от потенциално полезни изследвания без конкретна причина [и], когато психичните заболявания се разбират правилно като еквивалентни на медицински заболявания, изключването по подразбиране на самоубийстващите хора в изследванията за антидепресанти изглежда произволно и неоправдано."

Систи, който не е участвал в изследването, добави, че много изследователи "може да не са наясно, че FDA е заявила, че самоубийствената идея или поведение не трябва да бъдат критерии за изключване в психиатричните изследвания".

Също така коментирайки проучването за Medscape Medical News, Марк Цимерман, доктор по медицина, професор по психиатрия и поведение на човека, Медицинският факултет Уорън Алперт от Университета Браун, Провиденс, Роуд Айлънд, заяви, че „данните не са изненадващи, тъй като са докладвани и повторени преди."

Групата на Цимерман е проучила задълбочено този въпрос и е открила, че „критериите за включване и изключване, включително самоубийствена идея [в изпитванията за ефикасност на антидепресанти], са станали по-тесни, а не по-широки, което прави тези изпитвания дори по-малко обобщаващи, отколкото преди“, каза той.

Въпреки това, „това, което беше интересно и мислех, че е ново, беше обсъждането на етичните принципи, по-специално на целия въпрос за обобщаемост и етично поведение на изследванията и как балансирате тези конкурентни нужди“, каза Цимерман, който е и директор на амбулаторна психиатрия и частичната болнична програма в болница Род Айланд и не е участвал в настоящото проучване.

Водещият изследовател Илтис отбеляза: „Като минимум клиницистите могат да настояват за по-голяма прозрачност и яснота по отношение на изследователските популации, така че да могат лесно да определят за кого се прилагат резултатите“.

Проучването приключи без подкрепа на безвъзмездните средства. Iltis не разкрива съответните финансови отношения. Разкритията на останалите автори са изброени в оригиналната хартия. Систи и Цимерман не разкриха съответните финансови отношения.

J Clin Psychiatry. Публикувано онлайн 4 февруари 2020 г. Резюме

За повече новини от психиатрията на Medscape, присъединете се към нас във Facebook и Twitter