Каротидната хирургия е най-стегната при по-възрастни асимптоматични пациенти

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

LOS ANGELES - Стентиране на каротидна артерия при по-възрастни, безсимптомни пациенти с тежка стеноза на каротидна артерия по принцип е толкова лоша идея, тъй като вече е доказано, че е при пациенти с симптоматика, с многократно увеличаване на неблагоприятните краткосрочни и средносрочни резултати, в сравнение с подобни пациенти, претърпели ендартеректомия, според комбиниран анализ с повече от 2500 пациенти.

Д-р Дженифър Воекс

Рискът от лоши резултати при пациенти с тежка, но безсимптомна болест на каротидната артерия, които претърпяха стентиране на каротидна артерия (CAS), в сравнение с пациенти, които вместо това претърпяха каротидна ендартеректомия (СЕА) „рязко се увеличава около 75-годишна възраст“, в анализ, който комбинира данни от две основни, публикувани, рандомизирани проучвания, които сравняват тези две интервенции при тази пациентска популация, каза доктор д-р Дженифър Х. Воекс на Международната конференция за инсулт, спонсорирана от Американската асоциация на инсултите / American Heart Association.

Тези резултати "до голяма степен отразяват" резултатите от подобен комбиниран анализ на данни от четири големи, рандомизирани проучвания, които сравняват CEA и CAS при пациенти със симптоматична каротидна болест, отбеляза тя.

Новите открития при разширена популация от асимптоматични пациенти, получени от две отделни проучвания, показват, че при пациенти на възраст над 70 години „CAS изглежда разумна алтернатива на CEA, но над 70-годишна възраст и със сигурност над 75-годишна възраст, т.е. свързани рискови фактори като цереброваскуларна анатомия и основна церебрална патология трябва да бъдат внимателно обмислени, преди да се изберат пациенти за CAS “, казва Voeks, изследовател по неврология от Медицинския университет в Южна Каролина, Чарлстън.

Много експерти смятат също, че за асимптоматичните пациенти интензивното медицинско управление може да се е върнало като алтернатива на някой от тези инвазивни подходи за лечение на тежка каротидна стеноза и е постигнало ниво на равновесие, довело до лансирането на CREST 2 (Каротидна реваскуларизация и медицински Лечение за асимптомно изпитване за каротидна стеноза). CREST 2 сравнява CEA и CAS с медицинското управление и е планирано да отчита резултатите през 2021 година.

Данните за този анализ при асимптоматични пациенти идват от първия Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST), който включва 1181 безсимптомни пациенти (почти половината от общия брой на записаните, със симптоматични пациенти, които съставляват баланса) и също няма таван на възрастта. като всички 1 453 пациенти от изпитването ACT 1, които се включиха изключително безсимптомни пациенти с вписване ограничено до пациенти на възраст 79 години или по-малко.

Тъй като максималната възраст на пациентите в ACT 1 е 79 години, за този анализ изследователите са включили само 1 091 асимптоматични пациенти с CREST, които също са били под същия възрастов таван. Получената кохорта от 2544 включва 1637 пациенти, които са претърпели CAS и 907, които са преминали през CEA (поради 3: 1 коефициент на рандомизация в ACT 1), създавайки най-големия набор от данни за сравнение на CAS и CEA по възраст при асимптоматични пациенти, отбелязва Voeks. Когато са разделени по възраст, 30% от кохортата са били по-млади от 65 години, 54% са били 65-74, а 16% са 75-79.

Основният резултат, използван от изследователите за техния анализ, е комбинираната честота на перипроцедурален инсулт, MI или смърт, плюс честотата на ипсилатерален инсулт през 4 години след проследяване след процедурата. Сред пациентите, подложени на CAS, този резултат се наблюдава при приблизително 9% от пациентите на възраст 75-79 години и при около 3% от тези, по-млади от 65 години, коефициент на опасност от 2, 9, който е статистически значим.

За разлика от тях, честотата на първичния резултат сред пациенти на възраст 65-74 години е била само с 30% по-висока в сравнение с пациенти на възраст под 65 години, разлика, която не е статистически значима.

Пациентите, подложени на CEA, не показват сходна връзка между възрастта и резултата. Честотата на първичния резултат сред пациентите с CEA е приблизително еднаква, около 3, 5%, независимо от тяхната възраст.

Втори анализ, който разглежда възрастта като непрекъсната променлива, показва рязко увеличение на риска за пациенти с CAS, в сравнение с пациентите с CEA, след като навършат около 73-75 години. До около 72-годишна възраст процентът на първичния резултат е почти еднакъв, независимо дали пациентите са подложени на CAS или CEA, но рискът от неблагоприятни резултати се увеличава "рязко", като започва от около 75-годишна възраст, така че до 79-годишна възраст процентът на първичния резултат е достигнал 300% по-висок сред пациентите с CAS в сравнение с пациентите с CEA, каза Voeks.

Тя предупреди, че анализът включва само 115 събития от първичен резултат, което прави прогнозите за честотата на заболяването някак неточни и че данните отразяват резултатите при пациенти, лекувани преди повече от десетилетие, но тези данни остават единствените докладвани резултати от големи рандомизирани проучвания, които сравняват CAS и CEA при асимптоматични пациенти.

Ролята на каротидната интервенция при асимптоматични пациенти с тежка каротидна стеноза понастоящем е "силно противоречива", тъй като интензивното медицинско управление не е сравнявано с инвазивни лечения като каротидна ендартеректомия и стентиране в продължение на повече от десетилетие, заяви Mai N. Nguyen-Huynh, MD, съдов невролог с Kaiser Permanente Северна Калифорния в Оукланд, когато е помолен да коментира откритията.

Д-р Май Нгуен-Хюн

Новите лекарства и новите схеми са се превърнали в възможности за лечение на пациенти с напреднала атеросклеротична болест на каротидната артерия и това върна полето в състояние на "равностойност" за медицински срещу интервенционален мениджмънт, каза тя в интервю, което от своя страна води до стартирането на CREST 2, сравнявайки медицинското лечение срещу ендартеректомия и срещу каротидно стентиране.

"Не е изненадващо", че CEA превъзхожда CAS в този анализ на групата, каза Нгуен-Хюн. Вече има доказателства, че CAS не се проявява толкова добре, колкото CEA при по-възрастни пациенти със симптоматична болест на каротидната артерия, вероятно защото по-възрастните пациенти имат по-„чупливи и мъчителни кръвоносни съдове“, което прави CAS по-голямо предизвикателство и повишава потенциала за повече нежелани събития.

Тези нови данни, докладвани от Voeks et al, "трябва да накарат хората да направят пауза", когато обмислят CAS за асимптоматични пациенти, които са на възраст над 70 години. Докато новите изследвания не събират по-съвременни данни, медицинското управление е друг разумен вариант, отбеляза тя.

Новите открития са много важни за подпомагане на пациентите и техните семейства да вземат информирани решения. CAS често се възприема като по-безопасен вариант за възрастни пациенти, тъй като е по-малко травматичен и инвазивен от CEA, добави тя. "Много по-възрастни пациенти избират CAS, тези данни предполагат, че може да е грешно решение."

Тези нови резултати показват за пореден път, че това интуитивно впечатление за CAS при възрастни хора е опровергано от доказателствата, заключи тя, въпреки че откритията също изискват предпазливо тълкуване, тъй като те са дошли от post hoc, подгрупна анализа.

Voeks и Nguyen-Huynh не разкриха съответните финансови отношения.

Международна ударна конференция (ISC) 2020: Резюме №70. Представена на 20 февруари 2020 г.

Тази история първоначално се появи в MDedge.com.

За повече новини от неврологията на Medscape, присъединете се към нас във Facebook и Twitter