Тромболизата не е необходима при някои инсултни тромбектомии?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

LOS ANGELES - Ново японско проучване предполага, че тромболизата не винаги може да е необходима при лечението на остър инсулт, когато пациентът ще бъде подложен на ендоваскуларна терапия.

Изпитването на SKIP открива сходни функционални резултати при 90 дни при пациенти, получаващи тромболиза плюс тромбектомия и тези, получаващи тромбектомия самостоятелно. Изследването обаче не успя да докаже не-малоценност.

Изпитанието беше представено от Кентаро Сузуки, доктор по медицина, Медицинско училище Нипон, Япония, на миналата седмица на Международната конференция за удар (ISC) 2020 в Лос Анджелис.

За изпитването 200 пациенти с исхемичен инсулт с един вътрешната каротидна артерия или оклузия на средната церебрална артерия на М1 и в рамките на 4 часа след появата на симптомите са назначени или само на механична тромбектомия, или на комбинацията от тромболиза (алтеплаза при японска доза от 0, 6 mg / kg) плюс тромбектомия.

На 90 дни благоприятните резултати (дефинирани като модифициран Rankin резултат 0-2) са сходни: 59% за тези, които са получавали тромбектомия самостоятелно, срещу 57% за тези, които са получили комбинирания подход. Няма разлика в смъртността между двете групи.

Въпреки това, скоростта на всеки интракраниален кръвоизлив (ICH) в рамките на 36 часа е значително по-ниска за групата, която е само с тромбектомия. Симптоматичният ICH не се различава значително между двете групи, въпреки че е налице тенденция към намаляване само на тромбектомията.

Таблица. ICH тарифи на 36 часа

Крайна точка	Само тромбектомия (n = 101)	Тромболиза плюс тромбектомия (n = 103)	HR (95% CI)	P стойност
Всяка ICH (%)	34	50	0, 50 (0, 28-0, 88)	0.02
Симптоматичен ICH (NINDS критерии) (%)		12	0, 65 (0, 25-1, 67)	0.48
Симптоматичен ICH (SITS-MOST критерии) (%)			0, 75 (0, 25-2, 24)	0.78

NINDS - Национален институт по неврологични разстройства и инсулт

SITS-MOST - Безопасно изпълнение на тромболиза в изследване за мониторинг на инсулт

„Считаме, че даването на алтеплаза за разтваряне на съсиреци не е необходимо и механичното отстраняване на съсиреци може да се извърши незабавно“, каза Сузуки. "Ако прескочим алтеплазата, можем да извършим механична тромбектомия с нисък риск от кървене."

Луиз Маккулоу, д.м.н., доктор по медицина, Медицинският център на МакГовърн, Научен център по здравеопазване в Тексас в Хюстън, каза пред Medscape Medical News, че с увеличената употреба на тромбектомия, тя е обект на голям дебат в областта на инсулта дали тромболизата е необходима преди тромбектомията. McCullough беше съпредседател на сесията ISC, на която беше представено съдебното заседание на SKIP.

"В това проучване функционалните резултати бяха сходни между IV tPA и механичната тромбектомия и само механичната тромбектомия", казва Маккулоу. Въпреки това тя посочи, че и двете групи показват много високи степени на реканализация над 90% (в сравнение с около 70% в предишни проучвания) и се използва по-ниската доза от 0, 6 mg / kg алтеплаза, а не 0, 9 mg / kg, използвани в много други държави. "Възможно е нивата на ICH да са били по-високи с по-високата доза", добави тя.

Също така коментирайки Medscape Medical News, Брус Кембъл, MBBS, доктор на медицината, Кралската болница в Мелбърн, Австралия, който проведе едно от първите положителни проучвания за тромбектомия, EXTEND-IA, посочи, че SKIP е първото от няколко опита, които се опитват да решат въпроса за дали IV тромболизата добавя някаква стойност към тромбектомията.

„Изпитването SKIP използва по-ниския стандарт на дозата за алтеплаза от 0, 6 mg / kg в Япония (който не успя да покаже не-по-ниска стойност спрямо 0, 9 mg / kg в изпитването ENCHANTED) и много по-малък размер на пробата от другите изпитвания с директна тромбектомия, оставяйки я недостиг - каза той.

„Важно е общността за инсулт да помни, че тези изпитвания се прилагат само за пациенти, които се представят в болница, които имат незабавен достъп на място до тромбектомия (понастоящем малцинството пациенти с инсулт с големи съдове при запушване, тъй като повечето изискват интерхоспитален трансфер). Тромболизата остава стандартна грижи за всички отговарящи на изискванията пациенти, освен ако не се рандомизира в едно от тези изпитвания “, подчерта Кембъл.

„Като цяло в проучването на SKIP не се забелязват различия между директната и мостовата стратегия (тромболиза плюс тромбектомия), която без съмнение може да бъде интерпретирана променливо като подкрепяща без предимство от продължаване на тромболизата или без предимство от отпадане на тромболизата в зависимост от гледната точка на индивида. Асимптоматичният кръвоизлив е намален, но това не е клинично уместно - численото намаление на симптоматичния кръвоизлив (6% срещу 8%) е с малка степен и не достига статистическа значимост , отбеляза той.

Кембъл не вярва, че текущите резултати ще засегнат практиката в момента, но ще бъдат разгледани заедно с резултатите от няколко други подобни проучвания, които се провеждат в момента.

"Тъй като резултатите от последващи директни изпитвания станат достъпни, ще бъде важно да се разгледа подробно времената на работния процес, тъй като пробната процедура за рандомизиране може да забави IV тромболизата в сравнение със стандартните практики за грижа, което би намалило времето, което тромболизата трябва да работи преди тромбектомия", - каза Кембъл. "Изпитванията също така ще сравняват основно директната тромбектомия и свързването с алтеплаза (вместо тенектеплаза, която изглежда по-ефективен тромболитик при исхемичен инсулт с голям оклузионен съд)."

Друг пионер-ендоваскуларен инсулт, д-р Майкъл Хил, Университетът в Калгари, Канада, добави: „Винаги е невероятно предизвикателство да проектираме рандомизирано проучване, при което интервенцията се отказва от доказана терапия. Дизайнът за не-малоценност е подходящ тук, но дори и ако екипът е успял да покаже не-малоценност, маржът за не-малоценност е бил толкова голям, че не съм сигурен дали би имал клинично значение."

"Вероятно е, че в подгрупа пациенти с проксимална голяма съдова оклузия и бърз достъп до ендоваскуларна терапия с технически добър ендоваскуларен екип, който може да постигне много високи проценти на реперфузия, интравенозната тромболиза може да не е от голяма полза", каза Хил. „Ключов клиничен проблем обаче е, че очакваната полза от IV тромболизата задължително ще бъде ограничена до малкия дял от пациентите, които са подложени на ранна реканализация, и малкия дял от пациентите, които се възползват от ефекта на пречистване на IV тромболизата при малки дистални емболи на нова територия. Затова пробните дизайни трябва да бъдат достатъчно стабилни, за да открият малки разлики."

Проучването SKIP е финансирано от Японското дружество за невроендоваскуларна терапия. Suzuki не разкри финансови отношения.

Международна ударна конференция (ISC) 2020: Резюме LB18. Представена на 21 февруари 2020 г.

За повече новини от неврологията на Medscape, присъединете се към нас във Facebook и Twitter