Неточна наука: Пациентът отговаря ли на медицинска помощ при умиране?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

BERKELEY, Калифорния - За пациентите, за да имат право на медицинска помощ при умиране (MAID), те трябва да имат прогноза за по-малко от 6 месеца и умствена способност да вземат информирано решение. Това са законови изисквания в държавите, които позволяват процедурата. Но колко лесно е лекарите да са сигурни, че пациентите отговарят на тези изисквания?

На сесия, проведена по време на неотдавнашната встъпителна Национална конференция на клиницистите по медицинска помощ при умиране, експертите изследваха тези два основни въпроса и предизвикателствата, с които клиницистите могат да се сблъскат при оценка на пациентите.

"Един от най-предизвикателните проблеми при работата с пациенти е въпросът за прогнозата", казва Линет Седерквист, д.м.н., професор по медицина и директор по клинична етика в Калифорнийския университет, Сан Диего.

Тя ръководи програмата за умиране в UCSD.

"Първият пациент, който някога поиска това в нашето заведение, отиде при онколога си в деня на приемане на законодателството (през юни 2016 г.) и му каза, че го иска в деня, когато стане на разположение. Онкологът му в крайна сметка му даде рецепта и пациентът коментира че той не иска да го вземе до ноември 2016 г., защото иска да види кой е избран за президент ", каза тя пред публиката.

"Този конкретен джентълмен приключи да живее година и половина, след като получи рецептата. Така че това ще покаже нашата несигурност", каза тя.

Cederquist каза на участниците в конференцията, че двете най-трудни посещения на пациенти, които някога е преживявала, е когато тя е трябвало да каже на тези пациенти, че те не отговарят на прогностичните критерии.

"Тръгнах си, чувствайки се ужасно. Те си тръгнаха, чувствайки се ужасно. Това е нещо, с което се сблъсках", каза Цедерквист.

"Това е записано в правния кодекс и изглежда просто. Ние избрахме, че [6 месеца остават до прага на живот], защото той работи за хоспис, но не мисля, че хората осъзнават колко точно е това наука", добави тя.

Прогнозирането е процес, а не събитие и прогностичните фактори се развиват с течение на времето с болестта. Точността на направата на прогноза варира в зависимост от реалното определение на точността, популацията на пациентите и времевата рамка на прогнозата, обясни тя.

Колкото по-прецизни се опитваме да бъдем, толкова по-грешни ще бъдем. Д-р Линет Седерквист

„Прогнозирането на рака е по-точно, отколкото при много други заболявания, но дори това е диво неточно“, отбеляза тя. "И колкото по-строги са времевите рамки и колкото по-прецизни се опитваме да бъдем, толкова по-грешни ще бъдем."

Има три основни начина за подход към прогностичния въпрос.

Първият е да попитате колко време се оценява да живее пациентът, коментира Седерквист. Това обикновено се рамкира чрез преценка дали имат часове до дни, дни до седмици, седмици до месеци или месеци до години. "И това е за това колко точни можем да бъдем", каза тя.

Друг начин за това, продължи Cederquist, е „да се запитате дали бихте се изненадали, ако този пациент умре в рамките на 6 месеца. И това отново е просто широк начин да мислите за това“.

Третият подход е да се оцени вероятността пациентът да изживее 6 месеца. „50%, 20%, 80% ли е - какви са шансовете, които гледаме?“

Що се отнася до точността на прогнозирането, Cederquist отбеляза, че лекарите са склонни да надценяват повече от подценяване.

Преглед на прогнозите за оцеляване на лекарите при неизлечимо болни от рак, например, установява, че клиничните лекари са били правилни в рамките на една седмица само в 25% от случаите и са надценили преживяемостта с поне 4 седмици при 27%. (BMJ. 2003; 327: 195-198)

"Просто мисля, че това е пристрастие да бъдем хора, че ще бъдем прекалено оптимистични", каза тя. "И друг компонент е, че колкото по-дълго лекар се грижи за пациент, толкова по-предубедени ще бъдат те."

Има налични инструменти, които се използват за оценка на прогнозата на пациента, но повечето съдържат субективни параметри. Валидирането на инструментите е променливо и сравненията между инструментите са безсистемни. „Това оставя много място за несигурно“, отбелязва Седерквист. „Някои използват сложна статистика и това ги прави по-малко полезни в рутинната практика и по-приложими в научните изследвания.“

В допълнение, прогнозата в много проучвания разглежда пациенти с преживяемост под 3 месеца. "Няма много добри проучвания, които изглеждат минали, така че 6 месеца са мъглява област", каза тя. "Предвид проблемите с прогнозата, трябва ли да имаме различна стратегия от [която имаме] за хоспис?"

Има една много съществена разлика между MAID и хоспис, подчерта тя. Ако пациентът влезе в хоспис и оцелее по-дълго от 6 месеца, "това не е голяма работа. Нищо не е загубено, нищо не е придобито".

"Но с помощ при умиране, решението за прогнозиране за по-малко от 6 месеца води до необратимо решение", каза тя. "И законодателството не предвижда колко близо трябва да бъдат 6 месеца."

Като цяло има повече въпроси, отколкото има отговори, и Cederquist предложи някаква „храна за размисъл“на присъстващите:

Трябва ли прогнозата за целите на умиращата помощ да бъде по-строга, отколкото за хосписите?
Трябва ли да спазваме прогнозата на специалиста като последна дума? Онколозите или невролозите, които може да се грижат за тези пациенти дълго време, може да надценяват преживяемостта.
Би било по-разумно, ако законът позволи прогноза за по-малко от година? Би ли се случило това някога?
Трябва ли да разрешим помощ при умиране на хронично болни, но не и смъртоносно болни хора, включително и такива с тежко психично заболяване?

"Това са проблемите, с които много от нас се опитват да прогнозират грайфера", каза тя.

"Можем ли да си представим свят, в който вместо да изберем времева рамка, можем да направим пациентите допустими по тези критерии - те имат прогресивно активно заболяване, за което не се планира лечение. Това ли е нещо, което някога би било възможно? Мисля, че много от нас би се застъпил за това."

"Това са неща, за които трябва да се мисли", заключи тя.

Другото изискване пациентът да има право на MAID е умствената способност за вземане на медицински решения.

Капацитетът е функционална оценка и клинично определяне на конкретно решение и представлява основата на информираното съгласие.

Това не трябва да се бърка с компетентността, въпреки че двете често се използват взаимозаменяемо, обясни психиатърът Лорънс Каплан, министър на отбраната, директор, служба за консултации и връзки, Калифорнийския университет, Сан Франциско.

"Капацитетът може да бъде определен от лекаря, докато компетентността се определя от съдилищата", обясни Каплан, който също работи в отделението по психо-онкология в Университетския център за раково заболяване на UCSF Helen Diller Family.

Капацитетът обаче не остава статичен. "Капацитетът може да се промени за минути, часове, дни или седмици", подчерта той.

С изключение на Монтана, всички държави, които разрешават MAID, изискват двама лекари да се договорят за диагнозата и психическото състояние на пациента. Ако някой от лекарите подозира психиатрично / психическо разстройство, тогава трябва да се направи препоръка за консултация, преди да се изпише рецепта.

"Това е, за да се гарантира, че пациентът е способен да вземе медицинско решение, " обясни той, "и да се увери, че преценката не е нарушена поради психическо разстройство."

Възниква въпросът дали оценките за капацитета на пациентите, които търсят помощ при умиране, трябва да се придържат към различен стандарт, в сравнение с капацитета за вземане на други видове медицински решения.

Лентата е много по-висока за MAID, тъй като процесът на капацитет / съгласие е очертан от държавното законодателство и задължителна консултация от втори лекар, каза Каплан.

Най-изразената разлика между MAID и други медицински решения обаче е крайната цел на това решение. "В MAID целта на пациента е смъртта, докато при други медицински решения пациентът обикновено гледа на различни здравни резултати", казва Каплан.

Оценката на риска и ползата също е доста различна. Като цяло, обясни той, при оценката на капацитета се използва "балансиращ подход", при който автономията се балансира спрямо най-добрите интереси на пациента.

„Нивото на необходимия капацитет като цяло е съизмеримо и пропорционално на сериозността на заплахата и на съпътстващите рискове / ползи“, каза той. „Този подход балансира автономията на пациента и рисковете и ползите, или съотношението риск-полза от въпросното медицинско решение.“

Смъртта е както полза, така и риск, със или без лекарства, които са безжизнени. Д-р Лорънс Каплан

Това, което е уникално за MAID, е, че съотношението полза / риск е сравнително равностойно, тъй като смъртта е едновременно полза и риск, със или без лекарства, които са безжизнени. на грешка при извършването на такива оценки."

Оценката на капацитета може да бъде предизвикателство, когато пациентът има анамнеза за психични заболявания. Каплан даде примери за двама пациенти, с които се е консултирал, и окончателното заключение, което е достигнато.

Първият случай е свързан с 61-годишен мъж с метастатичен рак на простатата. Той също имаше анамнеза за биполярно заболяване, кататония и наскоро беше хоспитализиран по психиатрични причини.

Ракът на простатата се бе разпространил с инвазия в пикочния мехур. След като се подложи на много кръгове лечение с различни лекарства, той отбеляза значително прогресиране на заболяването и отказа по-нататъшната терапия.

Той реши да преследва MAID и каза, че решението му е свързано със смъртта на майка му от рак на дебелото черво и последните й дни от живота. Тя беше „много частен човек, не искаше някой да ѝ сменя памперса и хората да са около нея през цялото време“, каза той.

Той беше диагностициран с рак на простатата само 3 седмици след смъртта на майка му.

Въпреки че е имал анамнеза за психични разстройства, психиатричната оценка разкрива, че неговите увреждания са предимно в вниманието и забавянето на припомнянето и той отговаря на критериите за способност за вземане на медицински решения в този контекст.

„Важно е да наблюдаваме когнитивните и настроените състояния, както и физическите, когато попаднем в прогнозата за 6 месеца“, каза Каплан. "Само наличието на анамнеза за психично заболяване не изключва пациента, но ако това нарушава преценката им, то може, особено ако това е форма на самоубийствено поведение."

Случай 2 е на 52-годишен мъж с левостранен, париетален мултиформен глиобластом, с влошаваща се дясностранна слабост и хемианопия и неефективна експресивна афазия. Той е имал анамнеза за депресивно разстройство, генерализирано тревожно разстройство, неврокогнитивно разстройство и разстройство на употребата на алкохол по време на ремисия и е приемал множество психотропни лекарства.

По време на оценката си той имаше ограничена способност да участва в интервюто поради тежка изразителна афазия и малка способност да отговаря на прости въпроси „да / не“или с жестове на главата. Писмената комуникация също беше много ограничена.

Въпреки че показва, че семейството му е много подкрепящо и наясно с искането му за лечение на лекарства, за да прекрати живота си, пациентът също така е посочил, че се чувства като тежест за семейството си, въпреки че не може да се определи дали това е основната му причина да поиска MAID, „Не беше ясно дали се чувства принуден или не и аз опитвах всеки трик в книгата“, каза Каплан. "Не можах да използвам нито един от инструментите, с които разполагаме, за да го оценя."

Имаше доказателства за делириум и той не успя да изрази общо рудиментарно разбиране на MAID. В крайна сметка той не отговаря на критериите за способност за вземане на медицински решения и бяха изследвани други методи за ускоряване на смъртта с палиативни грижи, включително прекратяване на приема през устата. „Пациентът почина спокойно със семейството край нощното легло 1 седмица по-късно“, каза той. "Той вероятно е имал капацитет в даден момент и може би трябва да се намесим по-скоро."

Той добави, че винаги има значителни възможности за интерпретация и преценка на лекаря в рамките. "Но един ключов елемент, който трябва да вземем предвид, когато предписваме лекарствата: Може да го дадем, когато имат капацитет, но той може да бъде погълнат, когато не го правят. Това са неща, за които трябва да мислим."

За повече информация от онкологията на Medscape, присъединете се към нас в Twitter и Facebook