Трябва ли рутинният скрининг за рак на дебелото черво да започне от 45, а не от 50?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-07 14:14

SAN FRANCISCO - От години 50 години е възрастта, на която започна скринингът за колоректален рак (CRC) в Съединените щати, но наскоро една група понижи началната възраст до 45.

Този ход на Американското дружество за борба с рака през 2018 г. беше направен в отговор на съобщения за увеличаване на честотата на CRC при по-млади възрастни.

Други групи обаче са останали с показателя 50. Това включва Специалната група за превантивни услуги в САЩ и Националната цялостна мрежа за борба с рака (NCCN).

Трябва ли възрастта да бъде понижена с оглед на нарастващите доклади за увеличаване на CRC при по-млади възрастни? Експерти спориха както за, така и против преместването тук на симпозиума за рак на стомашно-чревния тракт през 2020 г.

"Ние водим този дебат, защото здравето на повече от 20 милиона американци е в баланс", коментира Дейвид Уайнбърг, д.м.н., председател на Департамента по медицина в Fox Chase Cancer Center във Филаделфия, Пенсилвания. "Това не е само академична дискусия."

Ако възрастта за скрининг се измести към 5 години по-рано, въздействието в национален мащаб ще бъде около 30 000 колоректални ракови заболявания и 11 000 смъртни случаи.

"Ще са необходими около 11 милиона допълнителни колоноскопии … и общата сметка ще бъде 10 милиарда долара. Това не е малък брой, но ако страната разполага с ресурси и искаме да направим това, бих казал, че можем", аргументира се Ури Ладабаум, д.м., директор на Програмата за превенция на рак на стомашно-чревния тракт и клиничният началник на отдел по гастроентерология и хепатология в университета в Станфорд в Калифорния.

Ladabaum аргументира в подкрепа на понижаването на възрастта до 45 години, за да започне скрининг.

"В живота 60 може да са новите 40, но за скрининг на колоректален рак 45 определено са новите 50", каза той.

Предвиждайки аргументи срещу подобен ход, Ladabaum се съсредоточи върху няколко точки.

Първо, степента на проблема със сигурност не е малка, отбеляза той, посочвайки проучване от 2017 г., което показва, че честотата на колоректалния рак се увеличава с 1% -2.4% годишно от средата на 80-те години на 20 години до 39 години и с 0, 5% -1, 3% от средата на 90-те при възрастни на възраст от 40 до 54 години (J Natl Cancer Inst. 2017; 109: djw322). Заболяването от рак на ректума се увеличава още по-бързо, със скорост около 3, 2% годишно от 1974–2013 г. при възрастни на възраст от 20 до 29 години.

Като цяло хората, които са родени около 1990 г. и по-късно, имат двоен риск от рак на дебелото черво (коефициент на заболеваемост [IRR] = 2, 40) и утрояват риска от рак на ректума (IRR = 4, 32) в сравнение с родените около 1950 г.

„По този начин, 45 до 49-годишните започват да изглеждат като вчерашните от 50 до 54-годишните преди“, каза Ладабаум.

Един от повдигнатите въпроси е пристрастията във водещите часове, с горещия въпрос: Раковите заболявания, открити при възрастни през 40-те години, са просто същите, които биха могли да бъдат открити в 50-те им години? Ladabaum твърди, че не са, като се позовава на проучване от 2019 г., което показва, че сред лица на възраст от 40 до 49 години заболяването е диагностицирано на по-късни етапи (JAMA. 2019; 321: 1933-1934).

За 40-49-годишните има значително увеличение на заболеваемостта от 1995 до 2015 г. Делът на далечните ракови заболявания се увеличи значително (от 21, 7% на 26, 6%; P <.001), а авторите на изследването имат отбеляза, че това увеличение с 4, 9% не може да се обясни с намаляване на нестартираните случаи.

"В началото на 90-те и средата на 90-те започнахме да наблюдаваме увеличение на всички етапи", отбелязва Ладабаум. "И най-важното тук са отдалечените ракови заболявания с времето. Те се покачиха."

Ако единственото обяснение беше предубеждението за олово време при 40- до 49-годишните, тогава човек, прегледан и диагностициран с рак на 48-годишна възраст, би имал заболяване в по-ранен стадий, отколкото ако беше открито на 51-годишна възраст. -време пристрастия? той каза. „Мисля, че отговорът е„ не “.

На следващо място, Ladabaum се зае с въпроса дали съотношението полза / риск от скрининга на CRC е различно при по-младите и по-възрастните. Това е трудно да се изтръгне, каза той, тъй като данните са оскъдни и към момента няма контролирани проучвания, които да се справят с това. Едно проучване от Тайван, което разгледа резултатите от фекалните имунохимични изследвания (FIT), показа, че при различните възрастови групи съотношението на опасност за откриване на рак при тези с положителни резултати е по-високо при по-млади хора срещу по-възрастни (J Clin Gast. 2016 50: 761).

"Косвени доказателства показват, че ако направим FIT тест и той е положителен, това вероятно означава нещо", каза той. "Но има ли нещо магическо, че на 50 и повече години - че се превръща в скринируема болест, а през 49-годишна възраст не може да се види? Бих казал, че не. Биологията не е такава."

И накрая, рентабилно ли е да започнете по-рано? В моделна прогноза, публикувана миналото лято от Ladabaum и колегите му, започващи на 45 години биха предотвратили около 4 колоректални рака и 2 смъртни случаи от рак на дебелото черво на 1000 души, а кохортата ще получи приблизително 14 години, адаптирани към качеството на живот (Гастроентерология. 2019; 157: 137-148).

„Нарастването на разходите за придобита година за корекция на качеството е много приемливо“, заяви Ladabaum. „Това е в границите на онова, което се смята за рентабилно в Съединените щати - под 35 000 долара за колоноскопия и под 8 000 долара за фекални имунохимични тестове.“

Следователно, отговорът е да, той е икономически ефективен, заключи той.

Аргументирайки случая срещу понижаване на началната възраст, Вайнберг се съгласи с Ладабаум, че рискът от рак на дебелото черво за по-младите хора нараства.

Този риск се е увеличил от 5, 9 на 100 000 до 7, 2 на 100 000, което е относително увеличение с 22%, отбеляза той.

"Това е, което вестниците ще искат да поставят на заглавията си, за да го осведомят - че рискът от рак на дебелото черво за младите хора е над 20%", каза Уайнбърг. "Но това представлява абсолютен риск от само 1.3 повече души на 100 000 души. В някакъв контекст 99, 9% от хората на 40-те години няма да развият рак на дебелото черво."

Това наблюдение не трябваше да „осветява останалото“, подчерта той, но „по-голямата част няма да получи това заболяване на тази възраст“, отбеляза той.

"Също така не е напълно ясно, че стартирането на скрининг на 45 е правилният отговор", добави той.

"Приет до някаква нелепа крайност", продължи той, "защо да не започнете на 40? Така ще хванете повече хора, но никой не се застъпва за това."

По-доброто разбиране на факторите, допринасящи за повишената честота на CRC, наблюдавана при по-млади възрастни, е много важно, аргументира се той и предположи, че някои от тях може да се дължат на скрининг, заедно с фактори като затлъстяване, диабет и детска експозиция.

Моделирането е направено за изчисляване на риска и ползата от ранния скрининг, но макар и полезни за вземане на решения, моделите „обикновено са грешни и седят близо до дъното на йерархията на доказателствата“.

"Моделите помагат за информиране на решенията, но не определят стандарта на грижа", каза Уайнбърг. "Никой не би ваксинирал население по модел."

Вайнберг също подчерта, че новата препоръка от Американското дружество за борба с рака да започне скрининг на възраст 45 години е квалифицирана. Това означава, че макар да съществуват "ясни доказателства за полза", това също така несигурност дали "ползите наистина надвишават вредите".

Настоящите доказателства за намаляване на скрининговата възраст все още не са ясни, смята той и постави под въпрос предположението, че възрастта трябва да бъде единственият критерий за стратифициране на рака.

Weinberg цитира едно проучване, което разглежда рак на дебелото черво в ранен стадий (на възраст 18-49 години) и го сравнява с две групи: пациенти, диагностицирани на 50 години и по-стари и съвпадащи контроли (Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Oct 14). Освен възрастта, авторите на изследването са идентифицирали няколко немодифицируеми рискови фактора, които са били свързани с болестта в ранно начало, включително пол, раса, история на възпалително заболяване на червата (IBD) и фамилна анамнеза за колоректален рак.

„Да бъдеш мъж, беше рисков фактор и да имаш фамилна анамнеза, увеличиш риска си три пъти“, каза Уайнбърг. "И ще отбележа, че това проучване премахна хора, поне най-добрите, които могат да имат синдромични рискове от рак на дебелото черво в ранен стадий (като фамилна аденоматозна полипоза (FAP)."

По-ранният скрининг (към 40-годишна възраст) вече трябва да се провежда при хора с такива синдроми, коментира той, както и тези с известна фамилна анамнеза и IBD. "Тези препоръки бяха там преди ACS и не е задължително да имаме нужда от друга", добави той.

За да направят нещата малко по-объркващи, второ скорошно проучване, използващо данните от Националната база данни за рака от 2004 до 2015 г., идентифицира друг набор от фактори, свързани с рак на дебелото черво при по-млади възрастни (Cancer. 2019; 125: 3828-3835). Това проучване показва, че диагнозата под 50 години се е увеличила само при бели мъже, които не са от испански произход, при латиноамериканските и неиспаноамериканските бели жени и при хората, живеещи в градски или селски райони.

"Но става по-интересно", посочи Вайнберг. „Рискът се увеличава с течение на времето за хората с най-висок тримесечен доход по пощенски код и тези с частна застраховка, а рискът е по-нисък за хората с Medicaid и без никаква застраховка“, отбеляза той. „Е, това ми пропуска достъп“, коментира той.

Е, това ми пропуска достъп. Д-р Дейвид Вайнберг

Друг проблем е възможността за пристрастия във водещото време. От 1975 до 2015 г. заболеваемостта се увеличава с времето, според данните от наблюдението, епидемиологията и крайните резултати (SEER) (J Natl Cancer Inst. 2017; 109: djw322). Скринингът на лица на възраст под 49 години също се е удвоил, от ниско ниво през 2000 г. от около 6% до над 15% до 2010 г. С увеличаването на скрининга честотата се увеличава, посочи Уайнбърг. "Но смъртността не се променя. И въпреки това, което Ladabaum каза преди малко за пристрастия във водещото време, това е пристрастие към учебни часове във всяко епидемиологично проучване."

И накрая, важно е внимателно да се претегли ползата спрямо риска, каза Уайнбърг.

Основен принцип на скрининг на популацията е да се създадат повече бъдещи ползи за здравето от вреди, а ако възрастта за скрининг бъде намалена, ще бъдат извършени няколко милиона допълнителни колоноскопии.

Колоноскопията намалява риска от смъртност от рак на дебелото черво с около 75%, а честотата на заболяването е 7, 2 на 100 000 в по-младата възрастова група. "Но смъртността, специфична за колоноскопията - просто провеждането на теста - е свързана със смъртност от 7 на 100 000", посочи Вайнберг. „Нека не забравяме, че съществува риск, свързан с тази процедура.“(Gastrointest Endosc. 2011; 74: 745-752.)

Вайнберг подчерта, че всеки иска да намали тежестта на рака и за тази цел са полезни модели. „Те очевидно провокират мисълта, но не са адекватни да променят промените без допълнителни доказателства за клинична и икономическа ефективност“, каза той. „Това са важни въпроси, които се нуждаят от по-добри данни.“

Той добави, че без да променяме текущия скринингов протокол, „със сигурност бихме могли да подчертаем повече от всякога въздействието на семейната история и IBD върху риска от рак на дебелото черво и превенцията на рака на дебелото черво“.

"И със сигурност има много доказателства, че пациентите с известна фамилна анамнеза за рак на дебелото черво не се подлагат на преглед в правилната възраст или с правилната честота", заключи Вайнберг. "Можем да се справим по-добре. Всички можем да се справим по-добре."

Вайнберг разкри отношенията с Fujifilm и Exact Sciences. Ladabaum разкри отношения с Lean Medical, Universal Dx, Clinical Genomics, Medtronics, Modus GI и Quorum Consulting

Симпозиум за рак на стомашно-чревния тракт (GICS) 2020. Прекъсване: Екранната епоха за колоноскопия трябва да бъде намалена - дебат.

Представена на 25 януари 2020 г.

За повече информация от онкологията на Medscape, присъединете се към нас в Twitter и Facebook