Прекалено скоро ли е да се предскаже край на рака на маточната шийка?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

През януари проф. Питър Джонсън, национален клиничен директор на NHS England за рак, каза пред The Guardian: „Надяваме се, че ракът на шийката на матката може да бъде елиминиран изцяло от NHS в Англия“.

Но въпреки тези надежди, процентите на нови случаи на рак на шийката на матката във Великобритания почти не са достигнали бюджет от десетилетие до около 2500 годишно. Скринингът за рак на шийката на матката се предприема от по-малко от 75% от жените, отговарящи на изискванията в Обединеното кралство, а процентите са много по-ниски в други страни, дори където са предвидени скринингови програми.

Страховете относно безопасността на ваксините са забавили или забавили приемането в някои страни, докато цената на ваксината остава бариера за други. А през януари изследователите по обществено здраве във Великобритания поставиха под въпрос дали доказателствата за ефикасността на ваксината наистина са толкова добри, колкото се твърди.

Значи твърде рано е да се говори за премахване на рак на шийката на матката във Великобритания или по света? А говоренето за елиминиране насърчава ли самодоволството към болестта?

Разгледахме доказателствата и разговаряхме с експерти, за да разберем.

Какво разбираме под елиминиране на рака на маточната шийка?

Объркващо елиминирането не означава напълно да се отървете от рака на маточната шийка. Тази година се очаква СЗО (Световната здравна организация) да приеме проект на глобална стратегия за „елиминиране на рака на маточната шийка като проблем на общественото здраве“в рамките на този век. Това ще изисква всички страни, които достигат честота на заболеваемост по-малко от четири случая на 100 000 жени.

"Има и други видове рак, които са на това ниво и говорим за това, че те са редки ракови заболявания, защото все още съществуват", казва Карис Бетс, служител на здравната информация в Cancer Research UK (CRUK).

Имаше 2591 нови случая на рак на шийката на матката в Обединеното кралство през 2017 г., което го прави вече един от по-рядко срещаните ракови заболявания във Великобритания. Коефициентът спадна в началото на 90-те, но не се промени значително от 2010 г.

Стратегията на СЗО гласи, че за постигане на целта за премахване всяка държава трябва:

• Ваксинират 90% от момичетата срещу HPV до 15-годишна възраст
• Екран 70% от жените с високо прецизни тестове на 35 и 45 години
• Лекувайте 90% от предракови лезии и инвазивни случаи на рак

Стратегията предполага, че ваксинацията срещу HPV е ефективна срещу самия HPV и ефикасна за предотвратяване на рак на шийката на матката.

Колко предпазна е ваксината срещу HPV срещу HPV?

Ваксината, използвана понастоящем във Великобритания, Гардасил (Merck Sharp & Dohme) предлага защита срещу два щама на HPV (16 и 18), които се считат, че причиняват около 70% от случаите на рак на шийката на матката във Великобритания. Освен това предпазва от щамове, които причиняват генитални брадавици.

Първоначалните данни в Англия са обнадеждаващи. Public Health England (PHE) извърши тестове за наблюдение на HPV на жени на възраст от 16 до 24 години, които посещават клиники за скрининг на хламидия, преди да започне националната програма за ваксинация срещу HPV. За възрастовата група, на която е била предложена ваксината на възраст от 12 до 13 години, разпространението на HPV щамове 16 и 18 е спаднало от над 15% на по-малко от 2%, като не са заразени HPV16 / 18 инфекции при 16 до 18 годишни през 2018 г., най-новата година, за която са налични цифри.

А систематичният преглед, публикуван в Lancet миналата година, намери равностойни резултати в други страни. „След 5–8 години ваксинация разпространението на HPV 16 и 18 намалява значително с 83% сред момичетата на възраст 13–19 години и намалява значително с 66% сред жените на възраст 20–24 години“, се казва в доклада.

HPV 16 и 18 обаче не са единствените щамове на вируса, които причиняват рак на шийката на матката. "Има 12 онкогенни типа, но няма ваксина срещу всички видове", казва проф. Алисън Поллок, автор на документ, който оспори доказателствата около ефикасността на ваксината срещу HPV и директор на Института за здраве и общество в Нюкасълския университет. Тя се притеснява, че разпространението и честотата на щамовете на HPV не са ясно установени в целия свят.

"Така че дори да сте разработили наистина добра ваксина срещу 16 и 18, тя може да не е толкова добра в онези страни, където други онкогенни видове са по-разпространени", каза тя. Освен това тя повдигна възможността за „заместване на типа“, при което потискането на HPV16 и 18 може да доведе до появата на други щамове, причиняващи рак.

Ваксинацията срещу HPV предотвратява ли рака на маточната шийка?

Тъй като ракът на шийката на матката отнема години - дори десетилетия - да се развие след персистираща HPV инфекция, все още няма данни, които да показват дали защитата срещу HPV е намалила процента на рак на маточната шийка.

Вместо това, изследователите разчитат на връзката между ваксинацията и предраковите промени в клетките, като цервикална интратеална неоплазия (CIN), класифицирана като 1 до 3. CIN1 е сравнително често срещана и често не се нуждае от лечение. CIN3 е много по-вероятно да прогресира до рак с пълна сила.

Г-жа Бетс каза: „Първата група момичета, които получават ваксината срещу HPV, достигат до възрастта за скрининг сега [във Великобритания], така че в следващите няколко години ще започнем да получаваме тези резултати … Макар че не можем да кажем, че сме виждали ефект на HPV върху случаите на рак на шийката на матката, видяхме, че има намаляване на броя на хората, имащи предракови промени в клетките и тези промени в клетките са нещата, които водят до рак."

В подкрепа на твърдението CRUK изпрати документ, публикуван през 2010 г., който показва 96% ефикасността на ваксината за защита срещу цервикален CIN1, на базата на две четиригодишни рандомизирани контролирани проучвания.

Въпреки това, използването на CIN1 като сурогатна крайна точка за рак на шийката на матката е проблематично, казва проф. Поллок.

„Епидемиологията варира, като CIN1 и 2 се срещат често и е малко вероятно да прогресират до рак, а CIN3 е много по-рядък и много по-вероятно да прогресира от останалите.

"Те са комбинирали крайни точки, които са много често срещани и е малко вероятно да се развият с онези крайни точки, които са по-рядко срещани и по-вероятно да прогресират. Това е надуло доказателствата за ползите от ваксината."

PHE обаче посочи кохортно проучване през 2019 г., проведено в Шотландия, което показа, че жените, които са ваксинирани срещу HPV на възраст от 12 до 13 години и са имали тест за намазване на възраст 20 години, са с 89% по-малко вероятни от неваксинираните жени на същата възраст да имат CIN3 или по-лошо

Проф. Поллок все още смята, че данните за ефекта на ваксината върху рака на маточната шийка все още не са убедителни. "Това е твърде рано да се каже. Те използват сурогатни крайни точки при много млади жени. Това, което показва, е важността да имаме добра, всеобхватна регистрация на рак. Ако имаме добри регистри за рак, трябва да можем да отговорим на това" отчасти - каза тя.

Тя обаче подчертава, че много страни, в които се прилага ваксината, нямат регистри за рак, така че не са в състояние да преценят ефекта на ваксината.

Какво да кажем за увереността във ваксината?

В Англия през 2018/19 г. около 84% от отговарящите на условията момичета са получили и двете дози ваксината срещу HPV, но някои други страни имат много по-ниски проценти. Ваксината е имала „неравномерно“пътуване от въвеждането си преди десетилетие, казва проф. Хайди Ларсън, директор на проекта „Доверие към ваксините“и професор по антропология, наука за риска и решенията в Лондонското училище по хигиена и тропическа медицина.

"Това е много специфично за контекста", каза тя. "Някои страни се борят с тревогите, а други се справиха по-добре. Мисля, че имаме доста начин да извървим, преди да постигнем глобално възприемане."

Тя посочи Япония, където преди 7 години правителството прекрати проактивната си препоръка за държавите да предлагат ваксинация срещу HPV (въпреки че тя все още е на разположение за тези, които питат), след като това се оказа неоснователни страхове от хронични симптоми на болка.

В страните с по-ниски доходи достъпът зависи отчасти от финансирането. Гави, ваксинният алианс (публично-частно партньорство, което насърчава достъпа до ваксини в развиващите се страни), осигурява известен достъп, но финансирането не винаги е проблем.

"Армения, която има доста силна ваксинална увереност като цяло и високо усвояване на детските ваксини, получи финансиране от Гави за въвеждане на HPV ваксина, насочена към 90% от съответната възрастова група и успя да получи само 6%, за да се покаже за нея. Така че има случаи така, а от друга страна места като Руанда и Зимбабве, които се справят добре. " Индия е друга държава, в която опасенията за безопасността на ваксините направиха невъзможно постигането на широко разпространена национална ваксинация, каза тя.

Проф. Ларсън казва, че ситуацията е особено смущаваща, тъй като "всеки път, когато [изследванията за вреда от ваксината] бъдат разследвани, установяваме, че повечето симптоми, за които се съобщава, са със същата честота сред момичетата, които не са били ваксинирани".

Надява се обаче. "Мисля, че общата траектория се увеличава с неравен път, но днес има повече момичета, които получават ваксина срещу HPV в света, отколкото със сигурност преди 10 години и вероятно 5."

Тя казва, че увеличаването на доверието в HPV няма да е лесно. "Не мисля, че все повече и повече данни ще оправят това. Това е силно емоционален проблем … Трябва да разгледаме във всяка настройка какво е това, което ще има значение. В някои случаи ще са необходими много местни ангажираност, получаване на връстници, които вярват в това, за да започнат да се набиват."

Какво се случва с скрининга на маточната шийка?

Програмата за скрининг в Обединеното кралство исторически идентифицира предракови промени в клетките и насочи жени с лезии за изследване или лечение, за да се предотврати прогресията на лезиите до рак. Скорошна промяна означава, че в бъдеще жените ще бъдат тествани първо за HPV и тяхната проба ще бъде изпратена за цитология, само ако тества положително за високорискови щамове на вируса.

Въпреки това, само около 70% от жените, които отговарят на условията в Обединеното кралство, са имали адекватен резултат от скринингови тестове през последните 3 години и има опасения, че процентите могат да спаднат. Объркването дали жените, които са ваксинирани, все още трябва да бъде подложена на проверка, може да бъде отчасти виновна.

"Основното предизвикателство, с което се сблъсква програмата в момента, е спадът в обхвата на покритие", се казва в изявление на PHE. „Голяма е загрижеността за броя на хората, които решат да не вземат поканата си за скрининг.“

Г-жа Бетс казва, че това тревожи и CRUK. "Мисля, че това е често срещан мит. Хората мислят, че съм добре, ваксиниран съм, няма да има нужда да се проверяват. Това е мит. Призоваваме хората да не са самодоволни. Ако сте между 25 и 64 години" и имате шийката на матката, тогава скринингът на шийката на матката е за вас, независимо от вашата сексуална история или вашия ваксинационен статус. " Тя призова здравните специалисти да говорят за ползите и рисковете от скрининга за всички жени, отговарящи на условията.

Тя изтъква, че програмата за ваксинация и скрининг са за намаляване на риска, а не за гаранция срещу рак. "Дори и да имате ваксината, това не е 100% ефективно, защото не защитава от всички щамове на HPV", казва тя. "Ваксината значително ще намали риска, но не е гаранция."

Проф. Поллок вярва, че съобщенията за ваксинация срещу HPV и елиминиране на рак на шийката на матката могат да влошат намаляването на степента на скрининг.

"Мисля, че хората ще бъдат озадачени, ако им се каже от една страна, че имаме тази ваксина, която ще елиминира рака на маточната шийка, а след това от друга каза" но все пак трябва да присъствате на скрининг ", " каза тя, „Това е едно голямо притеснение, че хората вземат ваксината и смятат, че са защитени, така че няма нужда да ходят на скрининг“.

PHE казва в изявление, че скринингът вероятно ще се промени и еволюира, тъй като ефектите от HPV ваксинацията се разпространяват и че по-дългите скринингови интервали (5 години вместо сегашните 3 години) могат да бъдат подходящи, след като HPV ваксинацията бъде напълно приложена.

Извод: Реалистична цел ли е елиминирането на рака на маточната шийка?

Проф. Ларсън смята, че целта на СЗО за премахване е "амбициозна програма", но не бива да се намалява.

"Смятам, че е добре да имаме тази амбициозна цел, но трябва да сме малко по-реалистични във времето. Бих казала, че не отказвайте амбицията, но нека погледнем по-трудно къде интервенциите ще имат най-голяма разлика", каза тя казва. Тя каза, че е важно на дневен ред да има както скрининг, така и ваксинация.

Г-жа Бетс е съгласна, че „ваксинацията срещу HPV за съжаление не е това вълшебно нещо, което ще реши всичките ни проблеми - все още ще ни трябва скрининг“. Тя изтъква, че прогнозите за спасени животи и предотвратени случаи на рак "се основават на модели на хора, които имат ваксината и продължават да се подлагат на скрининг … Ако хората спрат да правят тези неща, това го отменя".

Тя добави: "Говорим за нещо, което е на десетилетия."

Изявление на PHE се съгласи, че: „Въпреки че дългосрочната цел е премахване на рака на маточната шийка, това е още много години.“

Докато комбинацията от ваксинация и скрининг във Великобритания изглежда вероятно ще има ефект в бъдеще, целите на СЗО и изискванията за постигането им изглеждат известни проблеми за много страни по света. Освен това Обединеното кралство ще трябва да гарантира, че нивата на скрининг не се изплъзват, ако това е необходимо за постигане на целта. И няма да знаем пълния ефект на ваксинацията върху процента на рак за много години напред.