Остра травма на бъбреците: да се диализира или да се филтрира?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Диализата произлиза от гръцкия термин δῐᾰλῠσῐς, което означава „да се изгубиш, да се разделиш“. Дори ако общият термин „диализа“понастоящем определя всяка форма на пречистване на кръвта, транспортирането на разтворимо вещество през полупропускливи мембрани като диализни мембрани може да възникне чрез дифузионни или конвекционни процеси, които са в основата на диализата и хемофилтрационните модалности, съответно. Първият е процес, управляван от градиент на концентрация на разтвореното вещество между двете отделения (кръв и диализат) и статистически има тенденция да достигне равновесие на концентрацията и в двете отделения (пълно насищане). Скоростта на този процес зависи пряко от температурата, площта на мембраната и градиента на концентрацията, докато е обратно свързана с разстоянието между двете отделения, което може да бъде приравнено на дебелината на мембраната. Наситеността на диализата също е функция на съответните кръвни и диализатни потоци, като е 100% само в случай на пропорционално висок кръвен и нисък диализатен поток (Фигура 1). Конвекцията е различен процес, основан на феномена на влачене на разтворителя. Част от разтворителя се филтрира през мембраната в отговор на трансмембранен градиент на налягането. Въз основа на хидравличната проницаемост на мембраната, дадено количество разтворител ще бъде прехвърлено от другата страна на мембраната. При това движение филтрираният разтворител (плазмена вода в случай на диализа) ще изтегли с него някои разтвори. В зависимост от мембранните свойства на мембраната, разтворените вещества в ултрафилтрата (така наречен, тъй като съдържа кристалоиди, но няма колоиди или клетки), ще имат същата концентрация като в плазмена вода (пресяване = 1) или изобщо няма концентрация (пресяване = 0) (фигура 1). Чистата конвекция се случва при липса на градиент за дифузия и следователно при липса на диализатен поток (хемофилтрация). При наличието на диализат, дифузията и конвекцията ще се намесват взаимно и ние наричаме тази техника хемодиафилтрация, при която е невъзможно да се раздели конкретният принос на всяка транспортна модалност.

(Увеличи изображението)

Фигура 1

Схематично представяне на механизмите на транспортиране на разтворители по време на чисто конвективно лечение (хемофилтрация) или по време на чисто дифузивно лечение (хемодиализа). (A) По време на хемофилтрация, ако кръвотокът (Q _кръв) е настроен на 140 ml / min и фракцията на плазмена филтрация е 20%, потокът на ултрафилтрация (Q _Uf) ще бъде 20 ml / min или 1200 ml / h, като се има предвид хематокрит от 30%. Когато след разреждане се достави повторна инфузия от 1200 mL / h (Q _reinf), клирънсът на системата ще позволи отстраняването на 1/5 от малкото разтворено вещество А, тъй като коефициентът му на пресяване е 1. Прочистване на разтворимо вещество В, т.е. чието молекулно тегло е близко до стандартното номинално отрязване на хемофилтрите, ще бъде значително по-ниско от разтвореното вещество А, строго в зависимост от коефициента на пресяване и изпадането на филтъра. Цветовият градиент на хемофилтра представлява прогресивната хемоконцентрация, възникваща във филтъра по време на (след разреждане) хемофилтрация. (B) По време на хемодиализа, поставяйки подобна Q _кръв, ще бъде възможно да се зададе диализатен поток (Q _dialIN) при 30 ml / min (1800 ml / h), тъй като в този случай няма филтрационна фракция. Ако тази настройка гарантира насищане на диализата от 80%, тогава разтворен А ще има пропорционална концентрация в изтичащия поток, но малко по-висок клирънс в сравнение с хемофилтрацията, като се има предвид 50% увеличението на потока на отпадъчните води. Въпреки това, разтворен В няма да бъде отстранен последователно по време на хемодиализа. В този случай вътре във филтъра няма цветен градиент; обаче, градиентът възниква в противотокен диализат, протичащ извън кухите влакна, който прогресивно се насища с отпадни разтвори.

Човешката физиология на Вандер ^[1], описваща какво се случва в човешките гломерули, капсулата на Боуман и тръбния епител, заявява, че кръвта се филтрира и филтратът, с изключение на по-големи протеини, съдържа всички вещества, включително някои полипептиди, в почти същите концентрации като в плазма. Този безклетъчен филтрат, в който се появяват само нискомолекулни разтвори, се нарича ултрафилтрат. Около 20% от плазмата, достигаща до тази „филтрационна единица“, всъщност се филтрира, а останалите се връщат в системната циркулация. Около 99% от филтрирания поток в крайна сметка се възстановява в циркулацията и само чистото отстраняване на вода представлява баланса на течността. Деликатното равновесие между хидростатичното и онкотичното налягане регулира силите, участващи в процеса на филтрация. Следователно, съгласно настоящата номенклатура на бъбречната заместителна терапия, ^[2] природата е избрала продължителната хемофилтрация (СН) като основна методология за пречистване на кръвта. "Дозата" на това "човешко" пречистване на кръвта (позната още като креатининов клирънс) в здравите бъбреци на 70-килограмов мъж варира от 50 до 100 мл / кг / час.

Когато изкуственото заместване на бъбречната функция се прилага в случай на остро увреждане на бъбреците, за да се възпроизведе най-„физиологичният“механизъм на пречистване на кръвта, трябва да се избере СН. Със сигурност, периодичните форми на диализа водят до значителни смени на разтворени вещества и волемия ^[3], докато оптималното заместване на родните бъбреци трябва да гарантира непрекъсната функция. Освен това филтрацията, различна от дифузионната, гарантира, че разтварянето в плазма с диаметър, по-малък от порите на гломерулната / диализа, ще се появи със същата концентрация в ултрафилтрата: отново изкуственото заместване на бъбречната функция по отношение на отстраняването на разтворите се теоретично оптимизира чрез конвекция, Всъщност човешките бъбреци са много по-сложни от СН. Например, в рамките на нефроните, филтрираната плазмена вода се манипулира чрез механизми за отчитане, насочени към минимизиране на нежеланата загуба на неотпадъчни разтворители и максимално отделяне на отпадните продукти. ^[1] Прекомерният изкуствен клирънс води до неконтролирана загуба на жизненоважни елементи като антибиотици, аминокиселини и електролити. Това е една от причините много проучвания, които се опитват да се доближат до „физиологичен“интензитет на СН 40–60 mL / kg / h, не успяха да покажат значително превъзходство спрямо по-ниските предписания: ^{[4, 5]} ползите от увеличения клирънс вредните кръвни вещества могат да бъдат отменени поради недостатъците на прекомерния клирънс на полезните молекули. Въпреки това, дори ако перфектно настроеният механизъм на здравите бъбреци никога не се възпроизвежда от каквато и да е форма на бъбречна заместителна терапия, ясно е показано, че СН дава възможност за отстраняване на по-големи медиатори в сравнение с еквивалентна продължителност на диализа (CD), тъй като механизмът на конвективният транспорт позволява да се кръстосват порите на филтъра от по-тежки молекули (напр. β2 микроглобулин). ^[6] Всъщност избраните пациенти (например във фазата на септичен шок на хиперцитокинемия) ^[7] или избрани клинични състояния (напр. Метаболитна ацидоза) ^[8] всъщност могат да се възползват от агресивно отстраняване на специфични разтвори, вероятно по-добре контролирани от СН.

Малко проучвания се опитват да направят пряко сравнение между СН и CD, за да покажат дали главно конвективното и дифузно лечение биха могли да окажат значително влияние върху клиничните резултати при критично болни пациенти. Мета-анализ, обединяващ резултатите от рандомизирани контролирани проучвания, не намери ползи от гледна точка на подобрена смъртност. ^[9] Въпреки това, в сравнение с CD, СН не само увеличава клирънса на средата към по-големите молекули, но също така показва намаляване на средния живот на филтъра (обаче повечето от тези проучвания са проведени при липса на цитратна антикоагулация). ^[9] Този мета-анализ заключава, че понастоящем липсва голямо окончателно изпитване, за да се покаже дали СН в сравнение с CD може да повлияе значително на всяка валидна клинична крайна точка (напр. Използване на вазопресори, подобряване на хемодинамиката, коригиране на инфузионните индекси и промяна на клиничния курс на избрани пациенти).

Като практически подход, за да се постигнат предимства и от двете техники, може да се зададе модалност на хемодиафилтрация. Предписанието, вариращо от 20 до 35 ml / kg / h диализна доза, ^[10] трябва да раздели потоците между хемофилтрация и диализа, за да се балансира удължения живот на веригата и ефективността на пречистването на кръвта. Въпреки това, по време на хемодиафилтрация, най-високата възможна конвективна доза трябва винаги да се прилага чрез определяне на скоростта на хемофилтрация на 20% от плазмения поток, като останалото предписание е поставено като дифузия, само за да се достигне желаната цел на интензитета. ^[11]