Предоперативен риск, кръвно налягане и остра травма на бъбреците

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

Острото увреждане на бъбреците (AKI) е сериозно усложнение след операцията и важна област на периоперативното изследване. Последните проучвания сочат превенцията и лечението на интраоперативната хипотония като потенциална стратегия за смекчаване. Обаче оптималното кръвно налягане, необходимо за поддържане на перфузия на крайните органи под обща анестезия, не е ясно и може да варира според типа операция и индивидуалните характеристики. Хипотонията най-често се дефинира като систолно кръвно налягане под 80 или 90 mmHg, средно артериално налягане (MAP) по-малко от 55, 60 и 65, или относително понижение на MAP при или над 20% или 25% от изходната стойност, ^[1] Едноцентрови проучвания показват, че дори кратки периоди на лека хипотония могат да бъдат свързани с АКИ след големи некардиални, ненурологични операции. Семинарна книга от Walsh et al. заключи, че няма безопасна продължителност на МАР под 55 mmHg по време на некардиална операция. ^[2] Следващо проучване от нашата група съобщава, че AKI е свързан с МАР под 60 mmHg по дозозависим начин. ^[3] Това беше последвано от ретроспективно кохортно проучване от Salmasi et al., които отчитат абсолютен праг на MAP под 65 mmHg и относителен праг с повече от 20% намаление от базовия, за да бъдат свързани с AKI. ^[4] Появата на персонализирана медицина изисква подход към управлението на кръвното налягане, който да отговаря на уникалността на всеки отделен човек, претърпял операция.

В този брой на ANESTHESIOLOGY, Mathis et al. отговори на тази важна клинична потребност чрез изследване на диференциалното въздействие на интраоперативната хипотония според изходния риск за пациента и процедурата. ^[5] Тези автори изследват инкременталната прогнозна стойност на хипотонията в мултицентрова кохорта от повече от 138 000 пациенти без кардиохирургия и съобщават за различна връзка между хипотонията и AKI въз основа на основния риск, така че AKI не е свързан с хипотония с каквато и да е продължителност при ниски - рискови пациенти, докато в групата със среден риск е установена асоциация с тежка хипотония (МАР под 50 mmHg) и с по-лека степен на хипотония (MAP 55 до 59 mmHg) в групата с най-висок риск.

Тези открития едва ли са изненадващи. Пациентите с висок риск са подложени на сложни и продължителни процедури с по-голяма вероятност от излагане на хипотония. По-вероятно е те да имат и съпътстващи заболявания, които увреждат или ги излагат на риск от хипоперфузия на крайните органи. Например, усъвършенстваните физиологични адаптации към дългогодишната хипертония включват камерно-артериално свързване и укрепване на артериалната васкулатура, което в крайна сметка води до пулсово налягане, което е прекомерно голямо. При тези пациенти трябва да се използва МАП, а не систолно кръвно налягане, за да отразява надеждно перфузионното налягане.

Хипотонията е доста често срещана в оперативната обстановка. Всъщност 44% от многоцентровата кохорта на Матис са преживели поне един епизод на интраоперативна хипотония с продължителност повече от 10 минути. Следователно е важно бдителното интраоперативно наблюдение и проактивното лечение. Като се има предвид диференциалната връзка между хипотония и AKI във всяка рискова категория, най-подходящ би бил стратифициран по отношение на риска подход за подбор на пациенти за инвазивен мониторинг на артериалното налягане. Ръководени от този подход, пациенти с високорискови характеристики като анемия, съществуваща бъбречна дисфункция, високорискова операция, напреднало Американско общество на анестезиолозите физическо състояние и продължителна продължителност на анестезията са по-склонни да се възползват от проактивното управление на лека хипотония (MAP по-малко повече от 65 mmHg), докато тези със среден риск за AKI могат да се възползват от бързото лечение на умерена хипотония (MAP под 60 mmHg).

Дали кръвното налягане оптимално трябва да се поддържа над определен абсолютен спрямо относителен праг, остава предмет на разискване. Подобно на скорошното проучване на Salmasi et al., Матис заключи, че AKI е свързан с конкретни нива на абсолютна, а не относителна хипотония. Тази констатация трябва да се тълкува в светлината на потенциални несъответствия във величината на относителната хипотония, изчислена за всеки пациент. По-конкретно, дефиницията на изходното кръвно налягане е разнообразна в ретроспективна кохорта и може да включва непрекъснат предоперативен амбулаторен запис, дискретни измервания от клиниката за предоперативна оценка, първата интраоперативна стойност или първата стойност след индукция на анестезия. Липсата на наблюдавана връзка между относителна хипотония и AKI може да се обясни отчасти с това несъответствие.

Към днешна дата са идентифицирани няколко променящи се рискови фактори на AKI. Хипотонията се очертава като рисков фактор, който е потенциално предотвратим и лечим. Критичните прагове на MAP, идентифицирани в проучването на Mathis, са сравними с предишни проучвания. Въпреки това, дали самото насочване на кръвното налягане може да намали риска от AKI, остава спорно. Бъбречната перфузия зависи както от налягането, така и от потока. Тази сложна връзка налягане / дебит не е изяснена напълно във физиологични проучвания, нито чрез изпитвания на групирани стратегии за управление на хемодинамиката. Засега лечението на хипотония трябва да бъде насочено най-добре към коригиране на основната причина (напр. Хиповолемична спрямо разпределителна) и към възстановяване както на налягането, така и на потока.

В бъдеще съвременният интраоперативен мониторинг за хипотония трябва да интегрира всички редовно достъпни хемодинамични данни, включително кръвно налягане, пулс, контур и променливост, както и крайния приливен въглероден диоксид като заместител на системна перфузия. Освен това са необходими изследвания, за да се определи ролята на постоперативната хипотония в развитието на АКИ. Големите кохортни проучвания, включително това, са важна първа стъпка към определяне на критичните прагове на кръвното налягане под упойка. След това са необходими многоизмерни модели, включващи по-голямо разнообразие от хемодинамични (включително елементи, изобразяващи както налягане, така и поток), клинични и физиологични параметри, за да се изясни как тези параметри взаимодействат с риска от периоперативно бъбречно увреждане. Този многоизмерен алгоритъм в крайна сметка може да се използва за информиране на проспективни клинични изпитвания на наистина персонализирани, пакетни терапии, насочени към предотвратяване на големи следоперативни усложнения и подобряване на резултатите от милиони пациенти, които се подлагат на операция всяка година.