От алкохола до опиоидите, могат ли лекарите успешно да лекуват пристрастяването?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Лойд Седерер, адюнкт-професор в катедрата по епидемиология в Университета на Колумбия по обществено здраве

Като бивш главен лекар в Нюйоркската държавна служба за психично здраве, психиатърът Лойд Седерер има опит от първа ръка, борейки се с повишаващите се нива на зависимост и свръхдоза. Седерер, който също е помощник професор в катедрата по епидемиология в Университетското училище по обществено здраве на университета в Колумбия, наскоро говори с Medscape за невронауката на зависимостта и за това как клиницистите могат да подхождат към злоупотребата и злоупотребата с наркотици при своите пациенти.

Пристрастяването прониква в човешката култура от началото на цивилизацията и вероятно много преди това в обществата на ловците-събирачи. Как определяте пристрастяването и защо е толкова разпространена при хората?

На земята няма общество, което да не употребява упойващи вещества. За да разберем зависимостта, трябва да разберем защо хората употребяват наркотици. И причината всъщност е много основна: Хората употребяват наркотици, защото работят. Те са мощни и непосредствени по отношение на това да повлияят на физическата болка на хората, психическата болка, сътресенията, травмите, дори просто да ги транспортират далеч от всекидневния смилане. Това правят лекарствата.

Ето защо те са толкова популярни. Те работят, докато не работят повече. Но всеки подход към зависимостта трябва да започне с разбирането, че хората употребяват веществото - опиоиди или каквото и да е - защото им служи. Това е най-доброто решение, което са намерили, за да се справят с болката или проблема си и като лекари и клиницисти сме в състояние да помогнем на хората, страдащи от пристрастяване, да намерят други решения.

Тези дни сред наркоманиите чуваме най-вече за епидемията от опиоиди и хероин. Този проблем не е нов, но какво допринася за продължаващото повишаване на предозирането с опиоиди?

Най-проблемният маркер на епидемия е смъртта. Смъртните случаи, свързани с опиоиди, продължават да се увеличават всяка година, въпреки нашите интервенции - ние не сме го настигнали. Доста повсеместно е. Напоследък много се фокусира върху опиоидите сред мъжете на средна възраст, средно образование; те са прекарали живота си в търговията, така че имат артрит, проблеми с гърба и болка и са безработни с малки перспективи за децата си. Това е онази среда, която кани използването на опиоиди като решение, за да се почувствате по-добре.

Виждаме употреба на опиоиди в Средния Запад, Южна и Нова Англия; сега също наблюдаваме увеличаване на употребата на метамфетамин сред употребяващите опиати. Но опиоидите остават огромен проблем в градовете, вътрешните градове и сред хората в цвят, а също и при войниците и ветеринарите, които се връщат. Това е навсякъде и условията правят разлика. Условията на оскъдица, преживяването на травмата и безнадеждността за бъдещето са рискови фактори, които пораждат пристрастяване, защото хората изпитват болка и търсят решение.

Както каза Чърчил, ние трябва да направим правилното нещо.

Какви подходи за справяне със зависимостта са опитвали клиницистите и политиците в миналото?

Както Уинстън Чърчил каза: „Можете да разчитате на американците да направят правилното нещо, след като са опитали всичко останало“. Това е по същество историята на това как тази страна се справи с епидемиите от зависимостта. Спомняте ли си забраната? Това беше огромен провал (и огромна възможност за мафията). Друго е криминализирането на наркотиците. Натоварихме затворите и затворите си несъразмерно с хора на цвят поради криминализация, свързана с употребата на вещества. Това не направи нищо за намаляване на епидемията.

Друго нещо, което сме сбъркали, е забраната - залавяне на наркотици на границата. Отново и отново го опитваме, а времето и времето отново се проваля. Ако хората ги искат, наркотиците ще намерят своето място. Това са подходи, свързани с предлагането.

Друг подход е увещанието. Удоволствието е, когато казваме на някого: „Не знаете ли, че това разрушава живота ви? Не знаете ли, че губите работата си?“Това няма абсолютно никакъв ефект. Всъщност обикновено прогонва човек.

Това са четири подхода, на които трябва да спрем. Както каза Чърчил, ние трябва да направим правилното нещо.

Какви подходи за лечение на зависимости са работили? И каква е ролята на лекарствата?

За да разберем как трябва да лекуваме зависимостта, помага да направим обиколка на мозъка. По-специално има четири специфични мозъчни региона, които участват в зависимост. Ако можем да докоснем тези области по един или друг начин, можем да направим промяна. Можем по-добре да се борим със зависимостта и да помогнем на хората за възстановяване.

Първият е центърът за възнаграждение, вентралната тегментална област и нуклеума. Тук се освобождава допамин в отговор на приятни преживявания. Той стреля като ускорител, мобилизирайки мозъка към търсенето на удоволствие. Имаме много ефективни интервенции, одобрени от американската агенция по храните и лекарствата, които действат на центъра за награди. Можем да потушим желанието с лекарство, наречено бупренорфин, агонист, който често е животоспасяващ, тъй като предотвратява предозирането. Тогава имаме антагонисти, които пречат на някой да избухне този допамин. Двамата антагонисти са налоксон, който е спасител на живота, когато някой е в свръхдоза, и налтрексон, който е най-добре да се прилага в месечни инжекции за поддържане на въздържание. Това са медикаментозно подпомаганите лечения на зависимости. В момента те са наистина недостатъчно използвани.

Вторият център за пристрастяване е нашият център за памет, амигдалата и хипокампуса. Това е мястото, където кодираме паметта на „Момче, това се чувстваше наистина добре“. Спомняте ли си кучетата на Павлов? Обучаваше кучета да слюноотделят към камбаната, а не да се хранят. Това е условен отговор, а обусловените отговори са сред най-силните, най-мощните рискови фактори за рецидив. Ако някой с пристрастяване, който е в възстановяване, има приятел, който се обажда и е висок, това може да бъде сигнал за рецидив, задействан от центъра за памет. Виждат сделка с наркотици да слиза на улицата, принц умира от предозиране. Това са всички сигнали. Имаме подходи, по-специално когнитивно-поведенческа терапия, които са ефективни за подпомагане на хората да не реагират на тези сигнали и им помагат да предотвратят рецидив.

Третият център е орбиталната фронтална кора. Това е мястото, където невролозите смятат, че мотивацията пребивава. Мотивацията означава: "О, наистина ми харесаха тези неща. Искам повече от това." Как можем да наклоним баланса в някого? Имаме техники, наречени мотивационно интервю и мотивационно подобряване, които лесно се научават не само от лекари на наркоманиите или психиатри, но и от всички лекари, защото това е подход за изоставане на нуждите на пациента и помагане на пациента да започне да търси помощ.

Четвъртият център е нашата префронтална кора. Тук можем да поставим спирачките на нещата. Проблемът е, че не е много мощна спирачка. И така, как да го подобрим? Групи за подкрепа, групи с 12 стъпки, индивидуална психотерапия и семейни интервенции са всички подсилващи елементи на префронталната кора и могат да бъдат ефективни за подпомагане на пациентите да преодолеят пристрастяването си.

Ако се намесим във всяка от тези четири области, даваме на някого много повече възможност да се възстанови. Това са адитивни интервенции.

Наблюдава се възобновяване на изучаването на психеделични съединения за различни психични разстройства, включително посттравматично стресово разстройство и тежка депресия. Има ли роля на психеделичните съединения в лечението на зависимостта?

Това е един от най-обещаващите подходи, които имаме. Псилоцибинът се намира в вълшебните гъби, но той също се синтезира и показва обещаващо. Има много проучвания, които го използват при хора с терминални заболявания, и той се приближава до употреба при проблеми като пристрастяване, тежка депресия и обсесивно-компулсивно разстройство. Нямаме никакво друго лечение или намеса в психиатрията и медицината, при които една интервенция - едно пътуване - всъщност променя начина, по който някой се чувства.

Това е доказано в много големи проучвания при хора, които са в затруднено състояние да умрат. Те предприемат едно или две пътувания и това се отразява на мрежата на режим по подразбиране, група от инхибиторни центрове в мозъка. Псилоцибинът инхибира инхибиторните центрове. Това освобождава умовете ни да оценят, че сме част от една вселена, [и ни кара да се чувстваме] страхопочитани и да се чудим по начина, по който го направихме, когато бяхме деца. И това има изключително преобразуващ ефект върху най-различни условия. Не предлагам ти или някой да излезеш и да се хванеш за някакъв псилоцибин тази вечер, но вместо това продължаваме да го отваряме. Психеделиките са забранени в изследванията от 60-те години, но те се връщат и може да са най-обещаващото неаддиктивно еднократно лечение, което имаме.

Какви съобщения имате за читателите на Medscape?

Благодаря, че зададохте този въпрос. Има няколко важни позиции, които трябва да имаме като лекари, като клиницисти, като хора, работещи със семейства. Първият е да не се добавя. В момента, в който започнем да получаваме преценка - ако възприемем отношението, че има нещо лошо или грешно в даден човек - ние ги губим. Този човек бяга от нас и тогава нямаме пациент или някой, с когото да се съюзяваме по отношение на това да ги успеем да преодолеят пристрастяването си.

Второто послание и може би по-важното от двете е надеждата. Виждаме, че хората, които имат пристрастяване към опиоиди или алкохол, имат рецидиви. Това са хронични, рецидивиращи състояния и всеки път, когато човек изпита рецидив, той ги изчерпва от собствената си увереност. Семейството им започва да се чуди дали това някога ще се промени. Техните клиницисти се чудят дали могат да застанат до човека. Това е моментът, в който трябва да запазим надежда жива, защото има огромни доказателства, че с течение на времето хората се възстановяват от зависимости към алкохола, опиоидите, дори тютюна. Но не знаем кога. Така че, когато се появят тези рецидиви, трябва да запазим надеждата жива.

Следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube