Решения за изброяване на сърдечна трансплантация в модерната епоха

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Класическите етични въпроси често възникват по време на процеса на разпределение на трансплантатите поради недостатъчен брой донорски органи спрямо потенциалните получатели. Един такъв въпрос е как да се претегля ползата за един получател спрямо потенциално по-голямо благо за цялото население след алтернативно разпределение. Подобни въпроси са много актуални, като се има предвид, че Обединената мрежа за споделяне на органи въведе нова система за разпределение на сърдечни трансплантации в Съединените щати през октомври 2018 г. ^[1] Тази система допълнително стратифицира остротата на заболяването на най-болните пациенти в опит да увеличи разпределението на органите на най-болните пациенти. Както при предишните версии обаче, тя се основава до голяма степен на специфични терапии, давани на пациента (напр. Доза и брой инотропни агенти, десен сърдечен катетър или временни устройства за механична циркулация). По този начин новата система за разпределение на сърцето все още се основава на субективното вземане на решение на лекаря, което позволява пристрастия, както и специфични за центъра и регионални вариации в моделите на практика, за да повлияят на пациентите, които получават сърдечни трансплантации. За разлика от това, други системи за разпределение на органи, като например тези, използвани за черния дроб и белите дробове, разчитат на оценките за разпределение, основани до голяма степен на обективни параметри като лабораторни и тестови резултати, за да определят тежестта на заболяването. Когато беше разработена новата система за разпределение на сърцето, се смяташе, че наличните данни са недостатъчни за разработването на такъв обективен резултат за разпределение на сърцето. Последиците от настоящия подход, основан на субективни решения за лечение, са очевидни в следния сценарий на пациента. Ако потенциалният получател на сърдечна трансплантация има сърдечен индекс 1, 7 L / min / m ² със систолично кръвно налягане <90 mm Hg и белодробно капилярно клиново налягане от 20 mm Hg, някои лекари могат да обмислят ескалация до вътрешноаортна балонна помпа, т.е. спечелване на Обединена мрежа за споделяне на органи 2 за списък за трансплантация на техния пациент, докато други лекари могат да обмислят започване на инотропи, което води до това техният пациент да получи по-нисък приоритет Статус 3 в списъка с трансплантации.

Едно притеснение е, че лекарите могат да прилагат терапии, които не са непременно базирани на тежестта на заболяването, а просто в опит да придвижат пациентите си нагоре към списъка и да имат достъп по-бързо до трансплантация. Тази практика често се описва като игра на системата. Ситуацията обаче е много по-сложна, отколкото би предполагала играта на думи.

Игрите в системата предполагат подценяване на нещо злобно: огъване на правилата, въведени с намерение да се постигне благоприятен за извършителя резултат. Подчертавайки отрицателните конотации на тази фраза, речникът определя игрите като „използване на знания за правилата за получаване на ползи от ситуация, особено по несправедлив начин“. ^[2] Лекарите могат да бъдат повлияни от желанието за увеличаване на обема в техния център за трансплантация, още повече, че обемът на програмата често е основната мярка за успех. Всъщност, „Колко трансплантации сте направили тази година?“често е първият въпрос, който клиницистите по трансплантация задават един на друг. Икономическите ползи могат да се получат за лекарите, които практикуват в център с нарастващи обеми. В допълнение, резултатите от програми с малък обем на трансплантация са особено уязвими от въздействието на неочаквана смърт, което може да доведе до загуба на благоприятни застрахователни договори или регулаторни последици, включително прекратяване на програмата. По същия начин, лекарите в големи програми са по-склонни да трансплантират високорискови пациенти, като не само предлагат надежда на пациенти, които в противен случай може да не бъдат счетени за подходящи за трансплантация, но и повишават репутацията на тяхната програма. По този начин не можем напълно да намалим психологическите, икономическите и регулаторните сили, които могат да натрапват лекарите да вземат решения, които са от полза за техните пациенти и програми, въпреки потенциалните вреди на пациентите в други медицински центрове.

По-сложната страна на вземането на решения обаче не е приведена в съответствие с отрицателните конотации, свързани с думата игра. Стоейки до нощното шкафче и наблюдавайки как пациентите се влошават от напреднала сърдечна недостатъчност и напредват към смъртта, лекарите по трансплантация изпитват належаща нужда да се намесят, за да направят нещо, което да помогне за спасяването на живота им. Основното етично задължение на лекаря е благосъстоянието на техните пациенти. ^[3] Бързото трансплантиране на пациент чрез постигане на най-високия възможен статус на трансплантация се привежда в съответствие с това задължение, което понякога може да е в противоречие с спазването на протоколи, които са предназначени да насърчават справедливото разпределение на донорските органи (фигура). Освен това, ако лекарите по трансплантация тълкуват правилата твърде строго, те са изложени на риск от неблагоприятно увреждане на пациентите си, тъй като други лекари правят алтернативен избор за подобряване на шансовете за разпределение на органи на пациентите в техния център.

(Увеличи изображението)

Фигура

Трудният баланс, с който се сблъскват лекарите по трансплантация на сърце: етично задължение към техните индивидуални пациенти спрямо нуждите на по-широката популация. Американската медицинска асоциация казва на всички лекари, че основното им етично задължение е към техния индивидуален пациент. Лекарите по трансплантация също така казват от регулаторните политики (т.е. окончателното правило), че донорските органи са национален ресурс, който трябва да бъде разпределен по справедлив начин на най-подходящия пациент в списъка с чакащи, мандат, който понякога е в ущърб на техния отделен пациент.

В исторически план клиничната практика се измести с промени в критериите за разпределение. Например използването на десен сърдечен катетър се увеличава след приемането на предварителната итерация на критериите за разпределение на сърцето, при която десните сърдечни катетри във връзка с 2 инотропи постигат основен приоритет в списъка за трансплантация. Когато промените в разпределението на сърцето през 2018 г. бяха достъпни за обществен коментар, имаше опасение, че предложените промени ще доведат до увеличаване на използването на екстракорпорална мембранозна оксигенация и временна механична циркулаторна поддръжка, тъй като тези терапии дават най-висок приоритет в списъка. ^[4] Ранните данни предполагат, че повечето пациенти се трансплантират като статус 2 ^[5], а анекдотично, вътреаорталната балонна помпа и използването на Impella, които предоставят списък 2 на статуса, може да се увеличават. Рисковете, свързани с трансплантация от екстракорпорална мембранозна оксигенация (статус 1), може да ограничат по-широкото възприемане на този подход. Решението за започване на временна механична циркулаторна подкрепа може да доведе до по-бърза наличност на орган с приемлив риск, а по-ранната наличност на органи може да бъде решаващият фактор между живота и смъртта на пациента. Това ли е игра или застъпничество? Линията е замъглена.

Думите имат значение. Описването на поведението на лекарите по трансплантация като игра не признава етичния мандат, който лекарите носят спрямо своите пациенти и е грубо свръхпростяване на влиянията при игра. Това е благоприятно за общността на трансплантациите и препоръчваме да се избягва използването му. По същия начин, наричането на застъпничество за пациентите е също толкова проблематично и неадекватно. Лекарите по трансплантация по своята същност са предизвикани, когато се застъпват едновременно за своите пациенти, програми и обществено благо. Въпросът не е само „Как лекарите ще играят на системата?“но също така "Какво ще направят лекарите, за да осигурят най-добрите резултати за своите пациенти?" Обществото за трансплантации би било разумно да вземе предвид, както при разработването на политики, така и в словото, сложното етично равновесие, с което се сблъскват лекарите по време на процеса на разпределение.