Амбулаторно управление на белодробна емболия с нисък риск

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

В този брой на European Heart Journal, Барко и колегите му представят резултатите от проспективно, многоцентрово, международно, едноименно изследователско и академично спонсорирано изпитване за управление на фаза IV (HoT-PE), включително пациенти с остра белодробна емболия с нисък риск. (PE) и тестване на ефикасността и безопасността на ранния преход от болнично към амбулаторно лечение, използвайки оралния фактор Xa инхибитор ривароксабан. ^[1] В това проучване пациентите с PE с нисък риск са дефинирани като нямащи нито един от критериите HESTIA и липса на разширение или дисфункция на дясна камера (RV) [съотношение RV / лява камера ≥ 1, 0] и на свободно плаващи тромби в дясното предсърдие или камера на трансторакална ехокардиография (ТТЕ) или компютърна томографска белодробна ангиография (CTPA). Основният резултат е симптоматичен повтарящ се венозен тромбоемболизъм (VTE) или смърт, свързан с PE, в рамките на 3 месеца от записването. Резултатите от безопасността включват голямо кървене, клинично значими не-големи кръвоизливи и сериозни неблагоприятни резултати. Планиран междинен анализ след първите 525 пациенти отговарят на предварително зададени критерии за ранно прекратяване на проучването (<6 симптоматични / фатални събития). Всъщност само трима пациенти [0.6%; едностранно горен 99, 6% доверителен интервал (CI) 2, 1%] претърпя симптоматичен не-фатален VTE рецидив. Голямо кървене се наблюдава при 6 (1, 2%; двустранно 95% CI 0, 4–2, 5%) от 519 пациенти, включващи групата на безопасност и 31 пациенти (6, 0%; 95% CI 4, 1–8, 4%) изпитват не-значимо клинично значение кървене по време на 3-месечното проследяване. И накрая, имаше две смъртни случаи, свързани с рак (0, 4%; 95% CI 0, 1–1, 4%). По този начин, тези резултати показват, че ранното освобождаване от внимателно подбрани пациенти с ПП с нисък риск, получаващи ривароксабан, е безопасно и ефективно.

Има все повече доказателства, че амбулаторното лечение с използване на хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) и антагонисти на витамин К (VKAs) е ефективна и безопасна възможност за лечение при избрани пациенти с ПЕ с нисък риск. При систематичен преглед сред 1258 пациенти, лекувани у дома (<24 часа от хоспитализация), 3-месечният процент на рецидив на ВТЕ е 1, 47% (95% CI 0, 47–3, 0), честотата на голямо кървене е 0, 81% (95% CI 0, 37–1, 42), а 3-месечната смъртност за всички причини е 1, 58% (95% CI 0, 71–2, 80). ^{[2, 3]} Въз основа на тези резултати Европейските насоки за кардиология от 2014 г. предлагат пациентите с остър ПЕ с нисък риск да се обмислят за ранно изписване и продължаване на лечението у дома, ако може да се осигури подходяща извънболнична помощ и антикоагулантно лечение (клас на препоръка IIа, ниво на доказателства В). ^[4] В съответствие с тези препоръки някои центрове са въвели или обмислят да прилагат организация за грижи, за да увеличат използването на амбулаторно лечение на избрани пациенти с ПП с нисък риск. Въпреки това, няма консенсусна дефиниция на PE с нискорискови PE и критериите за подбор за предложение за извънболнична помощ все още е въпрос на дебат. Разработени са няколко модела на стратификация на риска, но индексът на тежест на белодробната емболия (PESI) и опростеният PESI (sPESI) са най-валидирани - макар и в пост-хок анализ за sPESI - и тяхното използване се препоръчва от Насоките на ИСС за 2014 г. ^[4] Алтернативен прагматичен подход, прилаган главно в Канада и Холандия, е да се използва контролен списък с изрични критерии за изключване, като тези, посочени в правилото HESTIA. ^[5] Тези основни критерии отговарят на ситуации, в които се изисква болнична помощ. Две рандомизирани контролирани проучвания и едно проспективно кохортно проучване, използващо или PESI, или правилото HESTIA за избор на пациенти с нисък риск с PE, отговарящи на условията за извънболнично лечение, показаха подобна ефикасност и безопасност. ^[5–7] Наскоро резултатите от мета-анализ предполагат, че рискът от ранна смъртност и свързаните с PE усложнения може да бъде повишен, въпреки ниския резултат за клинична тежест (sPESI = 0), при пациенти с RV дисфункция, както е оценено на CTPA или TTE. ^[8] В проучването VESTA обаче добавянето на N-терминал-про-мозъчен натриуретичен пептид (NT-proBNP) към правилото HESTIA не подобрява безопасността на амбулаторното лечение в сравнение с прилагането само на правилото HESTIA. ^[7] В настоящото проучване авторите комбинират правилото HESTIA с оценката на RV дисфункцията на CTPA или TTE и включват пациенти без нито един от критериите HESTIA и липса на RV дисфункция или интракардиални тромби. Интересното е, че 300 пациенти с нито един от критериите HESTIA, но с RV дисфункция или интракардиални тромби, не бяха включени в изследването на HoT-PE. Би било много интересно да има информация за 3-месечен рецидив на ВТЕ и основен риск от кървене в тази подгрупа. Независимо от това, използвайки тези критерии, авторите на HoT-PE проучването включват 525 пациенти сред 2854 пациенти с обективно доказано ПЕ в участващите центрове. Що се отнася до степента на събитията в проучвания, прилагащи стратегии, базирани на PESI или sPESI, или правилото HESTIA самостоятелно или в комбинация с оценката на RV дисфункция, няма данни за значителни разлики в ефикасността (повторение на VTE) и безопасността (големи кръвоизливи), ^{[1, 3, 5–7]} От друга страна, делът на пациентите, управлявани като амбулаторни пациенти, изглежда по-голям само с правилото HESTIA (50%), отколкото с PESI (21%), sPESI (14%) или правилото HESTIA комбиниран с RV дисфункция (18%). ^{[1, 3, 5–7]} Въпреки това, тези данни трябва да се тълкуват предпазливо, тъй като стратегиите не се сравняват директно една срещу друга при една и съща популация от пациенти с PE. Международно рандомизирано контролирано проучване (HOME-PE, klinitrials.gov идентификатор: NCT02811237), понастоящем проучва дали стратегиите, базирани само на правилото HESTIA или на опростения резултат от PESI, са еднакво безопасни и коя от двете е най-ефективната за амбулаторните пациенти вземане на управленски решения. Докато чакате резултатите от изпитването HOME-PE, едно от важните послания на HoT-PE проучването за ежедневната клинична практика е внимателно да изберете нискорискови пациенти с PE за ранно изписване, като използвате един от тези валидирани резултати или правило.

Дори ако подборът на нискорискови пациенти с PE е решаваща стъпка, във всички тези проучвания е извършен специфичен протокол за проследяване за всички пациенти, лекувани у дома. ^{[1, 3, 5–7]} В действителност пациентите са били наблюдавани или поне са се свързвали по телефона в първите дни след изписването, на 7–14 дни и след 1 и 3 месеца. Затова центровете, които желаят да подкрепят амбулаторното лечение, се насърчават да прилагат този внимателен протокол за проследяване в ежедневната си практика, за да увеличат безопасността на ранното изписване на пациенти с нисък риск (Вземете цифра у дома). И накрая, повечето предишни проучвания, които оценяват амбулаторното лечение, са използвали LMWH и VKA. Изпитването с HoT-PE предоставя интересни данни за употребата на ривароксабан в амбулаторното лечение. Взети заедно, резултатите от проучването за HoT-PE добавят още едно доказателство за внимателното лечение на избрани пациенти с нисък риск с PE у дома и ще допринесат за намаляване на средната продължителност на болничния престой.

(Увеличи изображението)

Вземете домашна фигура

Избор и проследяване за амбулаторно лечение на пациенти с нисък риск с белодробна емболия. CTPA, компютърна томографска белодробна ангиография; PE, белодробна емболия; PESI, индекс на тежест на белодробната емболия; RV, дясна камера; sPESI, опростен PESI; TTE, трансторакална ехокардиография.