2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49
УАШИНГТОН - Не липсват протоколи за интервенционална кардиология, но когато сте извикани в леглото на 58-годишен пациент с 4 часа болка в гърдите, лимфом 3-ти стадий и тромбоцитопения, смятането кога да се обадите в лабораторията на катода е сложен и доказателствата оскъдни.
"Преди двадесет години щях да се разходя и да попитам онколози:" Какъв е броят на тромбоцитите, който е опасен? " По някакъв или друг начин 30 000 [mm 3] изглежда са това, което непрекъснато чувам, дори и до днес … въпреки че няма научни доказателства за това как стигнахме до това заключение ", каза Жан-Бернард Дюран, медицински директор на кардиомиопатичните служби, Университет на Тексас, MD Anderson Cancer Center, Хюстън.
Известно е, че тромбоцитопенията е често срещана при пациенти с рак и че пациентите с тромбоцитопения развиват остър миокарден инфаркт (МИ), белодробна емболия (ПЕ) и инсулт.
В MD Anderson 25% от всички пациенти с инсулт и една трета от тези с PE имат тромбоцити под 25 000 mm 3, отбеляза той. В допълнение, артериалните и централните линии развиват спонтанни тромби, въпреки тромбоцитите под 25 000.
„Централната догма за ниските тромбоцити е нискорискова за тромбоза - наистина трябва да оспорим това“, каза той в Американския колеж по кардиология (ACC): Подобряване на сърдечно-съдовата грижа на онкологичния пациент.
По-рано този месец Дюранд и колегите му публикуваха алгоритъм, основан на броя на тромбоцитите и тромбоеластографията (TEG), който предполага, че прекъсването от 50 000 / mm 3 може да се използва за коронарна ангиография при пациенти с рак, за които се подозира, че имат коронарна болест (CAD).
Съгласно алгоритъма пациентите с активна болка в гърдите и положителни тропонинови или електрокардиографски промени се изпращат директно в лабораторията за кат за коронарна ангиография.
При липса на тези промени алгоритъмът препоръчва TEG и кардио-онкологична консултация за пациенти с лека (тромбоцитна стойност 50 000-90, 999 / mm 3) или умерена (20 000-49, 999 / mm 3) тромбоцитопения; и ангиография за пациенти с по-висок брой на тромбоцитите или тези с диагноза остра левкемия или множествен миелом, независимо от броя на тромбоцитите.
В техния опит при 70 пациенти с рак (63% хематологични злокачествени заболявания), претърпели сърдечна катетеризация, 100% от тези с тежка тромбоцитопения (<20 000 / mm 3) са били хиперкоагулируеми на TEG. И броят на тромбоцитите под 50 000 / mm 3 е независим предиктор за по-лоша обща преживяемост за 24 месеца (коефициент на опасност, 2, 39; 95% доверителен интервал, 1, 12 - 5, 06), съобщава Дюранд.
Ако се извърши ангиография, алгоритъмът предлага използването на TEG параметри за насочване на трансфузия при установяване на прекомерно кървене. Прясно замразена плазма се препоръчва за продължително време на реакция, криопреципитат за нисък алфа ъгъл и тромбоцити за ниска максимална амплитуда.
Дюранд отбеляза, че д-р Андерсън е склонен да избягва използването на прасугрел (Effient, Lilly / Daiichi-Sankyo) за инхибиране на тромбоцитите при пациенти с рак, които имат CAD поради повишен риск от рак, сигнал, получен в такива сърдечно-съдови проучвания като TRITON и DAPT.
Антикоагулацията в институцията обикновено е 30-50 U / kg хепарин за пациенти с тромбоцити под 50 000 mm 3 и 50-70 U / kg хепарин за тези с тромбоцити над 50 000 mm 3. В последно време всички радиални случаи също получават повече от 3000 U хепарин, каза той.
"Противоречивото твърдение, което ще направя, е идеята, че може би дозирането на милиграми на килограм, както винаги правим с антикоагулацията, може би трябва да преосмислим това. Може би става въпрос за това как функционират тези тромбоцити", предложи Дюран,
Докато броят на тромбоцитите е ключов въпрос преди отвеждането на пациент с рак в лабораторията на катода, Дюранд подчерта други важни съображения, като например дали има метастази, прогноза, цели на сърдечната интервенция, достъп и дали пациентът може да толерира двойна антитромбоцитна терапия за поне 3 месеца.
Централно значение за всичко е необходимостта от консултации с онколози и изграждане на кардио-онкологичен екип, каза той.
"Когато се включите в това, ще бъдете извикани в изпитвания за лекарства, при които изчисляват само максимално поносимата доза. Ще трябва да вземете решение в живота на тези пациенти с инхибитори на тирозин киназа, имунотерапия, симптоматична брадикардия, асинхронни ритми и, разбира се, PVI [белодробна венозна изолация], Watchman [устройство за затваряне на левия предсърден анекс], TAVR [заместване на аортна клапа на транскатетер] и MitraClip - това е спектърът на индивидите ", каза Дюранд.
"Както добре разбирате, никой интервенционист не може да направи всичко това", подчерта той. "Ето защо трябва да се изгради екип около редица интервенционисти, които могат да се справят с това, когато нямаме много доказателства."
Отбележете, че когато бяха анкетирани по-рано през деня относно знанията си за кардио-онкология, 47% от присъстващите отговориха, че са „новаци (раковите режими са супа от азбука)“, 48% са казали, че са „компетентни (добре съм, но трябва за да научите повече) "и само 6% оцениха себе си като" високопрофесионални (бих могъл да изнасям тези лекции)."
Изказвайки се по време на основната сесия, президентът на ACC Ричард Дж. Ковач, доктор по медицина, Медицинският университет в Университета в Индиана, Индианаполис, отбеляза „огромния напредък“, постигнат в кардио-онкологията, позовавайки се на световното разширяване на клиничните програми, експоненциалното увеличаване на публикациите по темата и признаване на необходимостта от сътрудничество между специалностите.
Но той също остави предизвикателство пред тълпата от капацитет в светлината на огромните количества цифрови данни, налични сега в четвъртата индустриална революция.
- Имате много неща за правене - каза Ковач. "Имате невероятно бърз темп на промяна; имате много да научите, затова се възползвайте от групата днес тук. Но аз също ви предизвиквам да бъдете първият цифрово преобразуван подспециалност на кардиологията и, бих казал, че мисля, че бъдещето зависи от това."
Американски колеж по кардиология: Подобряване на сърдечно-съдовата грижа на онкологичния пациент: представена на 15 февруари 2020 г.
Преден кардиоваск Med. Публикувано онлайн на 14 февруари 2020 г. Пълен текст
Следвайте Patrice Wendling в Twitter: @pwendl. За повече от theheart.org | Кардиология на Medscape, присъединете се към нас в Twitter и Facebook
Препоръчано:
Кога имаме нужда от RCT и кога можем да управляваме без тях?
Неотдавнашен дебат в Twitter относно използването на долни филтри за кава на вена засилва стойността на провеждането на рандомизирани контролирани проучвания в медицината, твърди д-р Винай Прасад
Политиката е болна. Време е да се обадите на лекар?
Чрез вливане на правителството с учени и клиницисти можем да получим по-здрава демокрация, твърди д-р Джефри Либерман
За вашите пациенти: Клиничните изпитвания помагат на изследователите да създават нови лекарства за рак
Д-р Брус Чабнър обяснява как клиничните изпитвания проправят пътя за нови лечения и ползите от участието в едно
За вашите пациенти: Разнообразните клинични проучвания водят до по-добри лекарства срещу рак
Д-р Норман Sharpless подробно обяснява защо лекарите разработват клинични изпитвания, потенциални ползи и как те носят нови терапии за останалия свят
Разговорът на ICD: кога да имплантирате, кога да го изключите
Д-р Илеана Пиня обсъжда ИКД, как да говори с пациента за това кога е подходяща имплантацията или кога и дали да се премахне в края на живота
