Завършилите резиденция ли са решение за „свиване на свиването“?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

От много години оплакваме недостига на психиатри, практикуващи в Съединените щати. На този етап трябва да идентифицираме възможни решения. ^{1, 2} В момента недостигът на практикуващи психиатри в Съединените щати може да достигне 45 000. ³ Основният проблем е, че броят на местата за пребиваване в психиатрията няма да се увеличи в обозримо бъдеще, като по този начин генерирането на повече психиатри не е възможност.

Д-р Маджу Матю Коола

Medicare плаща около 150 000 долара за слот за пребиваване годишно. За решаване на проблема с достъпа до психично здраве, от Medicare ще бъдат необходими 27 милиарда долара (45 000 х 150 000 х 4 години) *, което не е възможно. ⁴ Средната национална начална заплата за психиатри от 2018-2019 г. е била около 273 000 долара (много по-ниска в академичните институции), според Мерит Хокинс, лекарската фирма за набиране на лекари. Тази заплата е скромна в сравнение с предлаганите в други медицински специалности. Поради тази причина много завършващи избират други доходоносни специалности. И знаем, че увеличаването на заплатите само на психиатри не би довело до повече хора да изберат психиатрията. На хартия може да пише, че работят 40-часова седмица, но в крайна сметка работят 60 часа седмично.

За да се влошат нещата, лекарите по семейна медицина и вътрешна медицина обикновено не предпочитат да се занимават с хора с психични заболявания и да правят „бране на череши и изпускане на лимон“. Докато много пациенти представят на първичната помощ с психични проблеми, липсата на време и образование за психиатрични разстройства и лечение пречат на тези лекари. Накратко, областта на психичното здраве не може да разчита на лекарите по първична помощ.

Междувременно има хиляди ненадминати завършили пребиваващи. В светлината на тези реалности, може би програмите за пребиваване в психиатрията биха могли да осигурят на тези ненадминати завършили 6 месеца обучение и да ги използват за допълване на работната сила. Тези лекари или „сътрудници на лекарите“биха могли да бъдат сдвоени с няколко психиатри, които да извършват клинична и административна работа. С всеки четвърти човек, който има проблеми с психичното здраве и все повече и повече хора, търсещи помощ поради повишаване на осведомеността и ползите, съпътстващи Закона за достъпна грижа (ACA), лекарите могат да облекчат натоварването на психиатрите, така че да могат да предоставят по-добри грижи на повече хора. Трябва да се възползваме от тези две тенденции: скокът на несравнимо завършилите и „свиващите се свивания“, или спадът в пула на психиатричната работна сила. (Кралският колеж по лекари е създал категория клиницисти, наречени сътрудници на лекарите, ⁵ но те са сравними с асистенти в Съединените щати. Както ще видите, конструкцията, която предлагам, е различна.)

В момента психиатрите са под голям натиск, за да видят определен брой пациенти. Пациентите постоянно се оплакват, че психиатрите прекарват максимум 15 минути с тях, че посещенията се прекъсват с телефонни обаждания и че не се чуват и не им се помага. Изгарянето, безшумна епидемия сред лекарите, е сравнително разпространено в психиатрията. ⁶ Следователно някои психиатри намаляват часовете си и се пенсионират рано. Психиатрията има третата най-стара работна сила с 59% от настоящите психиатри на възраст 55 години или повече. ⁷ По-доброто съотношение заплащане / работа и баланс между работа и живот би позволило на психиатрите да се насладят на по-пълноценна кариера.

Много психиатри прекарват много от времето си в изследвания, администрация и класната стая. В допълнение към тези проблеми в момента в САЩ има нарушена система за психично здраве. ⁸ И накрая, пейзажът на медицинската практика се промени драстично през последните години и тези промени подкопават както ефективността, така и благосъстоянието на лекарите.

Някои хора с гордост се позовават на деинституционализацията на психиатриите и държавните психиатрични болници в Съединените щати. Но къде са отишли тези пациенти? Според доклад на Министерството на правосъдието на САЩ, 2220 300 възрастни са били затворени в американските федерални и щатски затвори и окръжни затвори през 2013 г. ⁹ В допълнение 4, 751, 400 възрастни през 2013 г. са били на изпитателен срок или условно. Процентът на затворниците в държавните и федералните затвори и местните затвори с психиатрична диагноза съответно е бил 56%, 45% и 64%.

Работя в поправителните институции в Мериленд, част от Департамента за обществена безопасност и поправки в Мериленд. Едно нещо, което последователно чувам от няколко поправителни служители, е „ако тези затворници получиха навременна помощ и грижи, те нямаше да се окажат зад решетките“. Заради криминализирането на психичните заболявания в 44 щата, броят на хората с психични заболявания е по-голям в затвора или затвора, отколкото в най-голямата държавна психиатрична болница, според Центъра за лечение на застъпничество. Трябва да бъдем отговорни за много от затворниците, които понастоящем са в наказателни заведения за извършване на престъпления, свързани с психични проблеми. В Мериленд, малък щат, има 30 000 затворници в затворите, както и държавен и федерален затвор. Средната цена на хранене е 1, 36 долара, като по този начин 1, 36 х 3 хранения х 30 000 затворници = 122 400, 00 долара само за храна за 1 ден - тази средна стойност не взема предвид други разходи. Чрез разумно използване на пари и работна ръка и грижи за психичните проблеми на хората, преди да извършат престъпления, биха могли да бъдат постигнати по-добри резултати.

Работих за MedOptions Inc., правейки консултации по психиатрия в старчески домове и заведения за подпомагане на живот. Поради недостига на психиатри и практикуващи медицински сестри, особено в предградията и селските райони, тези пациенти не можеха да бъдат наблюдавани своевременно дори при 3-месечните си рутинни проследявания. Както писахме колеги и аз по-рано, много възрастни хора с големи неврокогнитивни нарушения не са одобрени от комисията за контрол на храните и лекарствата като донепезил, галантамин и мемантин. ¹⁰ Вместо това тези пациенти са на бензодиазепини, които са свързани с когнитивни увреждания и повишен риск от пневмония и падания. Бензодиазепините също могат да причинят и / или да влошат дезинхибираното поведение. Освен това в тези условия често кризисните ситуации са адресирани дни до седмици поради недостиг на лекар. Тази ситуация ще се влоши, защото тази пациентска популация нараства.

Недостигът на деца и гериатричен психиатър е дори по-голям от този в общата психиатрия. ¹¹ Много години обучение и ниски заплати са няколко от причините някои да изберат да не учат. Тези висшисти биха предпочели да се присъединят към практика при посещаваща заплата, отколкото при заплата на състудента, което изисква допълнително обучение от 1 до 2 години. Студентските заеми от 100 000 до 500 000 долара след пребиваване също възпират някои от търсенето на възможности за общение. Трябва да разгледаме модели като 2 години пребиваване с 2 години детска психиатрия или 3 години пребиваване с 1 година стипендия за гериатрична психиатрия. Работата като възрастен, посещаващ лекар (50% от времето) и едновременно извършване на стипендия (50% от времето), докато получават присъстваща заплата, може да мотивира повече хора да завършат стипендия.

В специалности като радиология, завършилите международно медицинско образование (IMG), които са завършили обучение по резиденция по радиология в други страни, могат да завършат обучение по радиология в определена област в продължение на няколко години и могат да практикуват в Съединените щати като сертифицирани лекари, отговарящи на изискванията на борда. По същия начин, в съответствие с модела, предложен тук, бихме могли да осигурим ненадминати висшисти, които нямат обучение за пребиваване, с 3 до 4 години детска психиатрия и гериатрична психиатрия в допълнение към някои обучения по психиатрия за възрастни.

Прилагането на такъв модел може да се грижи за недостига на детски и гериатрични психиатри. През 2015 г. имаше 56 програми за стипендии на гериатрична психиатрия; Заети са 54 позиции и 51 стипендианти са завършили обучение. ¹² "Изглежда, че разумен процент от IMG, които получават стипендия в гериатричната психиатрия, нямат намерение да продължат кариера в тази област", Марк Х. Зиселман, доктор на медицинските науки, бивш директор на гериатричната психиатрия и в момента с Медицински център Айнщайн във Филаделфия, ми каза през 2016 г. Тези цифри изобщо не са достатъчни, за да се погрижат за незадоволената нужда на нацията. Следователно прилагането на алтернативни стратегии е наложително.

Какво отнема време на психиатър и води до изгаряне? Отговорът е свързан с административни задачи по време на работа. Административните задачи не са ефективно използване на времето за лекар по медицина, който е прекарал повече от десетилетие в медицинско училище, обучение за пребиваване и обучение. Въпреки че системите за електронно медицинско досие (EMR) се считат за сериозен напредък, участието в процеса през целия ден е свързано с изтощение.

Много лекари смятат, че EMR са ги забавили, а някои не са добре оборудвани, за да ги използват по бързи и ефикасни начини. EMR също са довели до лекарите да правят минимален контакт с очите при интервюта с пациенти. Пациентите често се оплакват: "Говоря, а лекарят гледа компютъра и пише." Пациентите смятат това поведение за непрофесионално и грубо. В проучване на 57 американски лекари по семейна медицина, вътрешна медицина, кардиология и ортопедия, резултатите показват, че през работния ден 27% от времето им е прекарано в пряко клинично време на лице с пациенти, а 49, 2% са изразходвани за EMR и бюрото работа. Докато са в болницата за преглед с пациенти, лекарите прекарват 52, 9% от времето си за пряко клинично време на лице и 37, 0% за ЕМР и работа на бюрото. Извън работното време лекарите прекарват до 2 часа лично време всяка вечер, извършвайки допълнителни компютърни и други чиновнически работи. ¹³

Няколко EMR софтуерни системи, като CareLogic, Cerner, Epic, NextGen, PointClickCare и Sunrise, се използват в Съединените щати. Медицинските центрове по въпросите на ветераните в САЩ (VAMC) използват компютърната система за запис на пациенти (CPRS) в цялата страна. Клиницистите на VA намират CPRS за изключително полезен, когато преминават от един VAMC към друг. По същия начин, болниците и университетите могат да използват една софтуерна система като CPRS и по този начин, когато клиницистите сменят работата си, трудно се адаптират към новата система.

Тъй като психиатрите губят много време за извършване на административни задачи, те може да не са в състояние да свършат добра работа по отношение на поставянето на правилни диагнози и предписването на най-добрите лечения. Когато попитам пациентите с какво са диагностицирани, те ми казват: „Това зависи от това, кого питате “или„ диагностициран съм с всичко “. Това показва, че не вършим добра работа или нещо не е наред.

В момента психиатрите нямат време и / или интерес да поставят правилните диагнози и да осигурят адекватна психоедукция на своите пациенти. Това също може да се дължи на различни фактори, включително, но не само ограничения във времето, цинизъм и апатия. Ограниченията във времето също водят до грубо недостатъчно използване на стратегии за предотвратяване на рецидиви, като инжекции с продължително действие и лекарства, които могат да предотвратят самоубийства, като литий и клозапин. ¹⁵

Други фактори, които подкопават добрата грижа, включват не участието в продължаващо медицинско образование (CME) и не са в крак с литературата. Например, халоперидолът продължава да бъде един от най-често предписваните (вероятно най-често срещаните) антипсихотици, въпреки че е ясно невротоксичен ^{16, 17} и са налични други по-безопасни варианти. ¹⁸ Сертифицирането на борда и поддържането на сертифициране (MOC) не са синоним на добрата клинична практика. На много лекари им е трудно да попълнят ежедневна документация, камо ли време за МОК. Поради различни причини мнозина не поддържат сертифициране и този брой вероятно ще се увеличи. Помислете колко време е отделено за интервюто с пациента и директната грижа за пациента по време на 15-минутната медицинска проверка и продължителната часова нова оценка. В някои клиники се изисква от психиатрите да видят повече от 25 пациенти за 4 часа. Някои психиатри, базирани в САЩ, виждат 65 болни и започват 10 нови оценки за един ден. Как да осигурим качествена грижа при тези видове времеви ограничения?

Като цяло, 7 826 кандидати за PGY-1 бяха ненадминати през 2019 г., сочат данни от мача за основната резиденция за 2019 г. ¹⁹ Програмите за пребиваване по психиатрия биха могли да дадат на тези ненадминати завършили 6 месеца обучение (произволна продължителност) по психиатрия, което изобщо не е трудно с програмните модули, които са на разположение. ²⁰ Бихме могли да ги използваме като сътрудници на лекари като основен принос към нашата работна сила за изпълнение на административни и други клинични задачи.

Административните задачи не са непременно отрицателни, тъй като всички психиатри са изпълнявали административни задачи като студенти по медицина, жители и колеги. На този етап обаче административните задачи не са ефективно използване на времето на психиатър. Тези сътрудници на лекарите могат да бъдат сдвоени с двама до трима психиатри, които да изпълняват административни задачи (за извършване на телефонни разговори през деня и през нощта; боравене с рецепти, предварителни разрешения и поръчки за лекарства, особено без рецепта и комфортни лекарства в стационарните отделения; правене на диаграма прегледи; поръчване и проверка на лабораторни изследвания; събиране на информация за обезпечение от предишни клиницисти и записи; печат на памфлети за образование за лекарства; изпращането на факс; кореспонденция със застрахователни компании / преглед на използването; извършване на документация; фактуриране и грижи за други клинични и административни документи).

В допълнение, сътрудниците на лекарите биха могли да събират информация, използвайки скали за оценка, като 9-позиционния въпросник за здравето на пациентите за измервания, базирани на измерване ^21, и скала за депресия на гериатрия, и двете от тях понастоящем не се използват в психиатричната практика поради ограничения във времето и липса на работна ръка. Имайте предвид, че тези хора са лекари и биха могли да свършат добра работа с този вид задачи. Повечето от тях вече имат клиничен опит в Съединените щати и познават системата на здравеопазването. Тези медицински лекари могат да проведат първоначално интервю (какво правят студентите по медицина, жителите и колегите) и да представят на лекуващия психиатър. След това психиатрите могат да се съсредоточат върху последващото интервю; диагнози и лечение; основни медицински решения, включително споделено вземане на решения (пациентите смятат, че не са част от плана за лечение); и да видите повече пациенти, което е по-ефективно използване на тяхното време. Това обучение ще даде шанс на тези лекари да работят като лекари и да изкарват прехраната си. Тези медицински специалисти са завършили обучение в медицинско училище след преминат тест за прием на медицински колеж - еквивалентни изпити в техните страни. Те са преминали всички стъпки на изпита за медицинско лицензиране в САЩ и са получили сертификат за образователна комисия за чуждестранни медицински специалисти. Някои дори са завършили програми за пребиваване в родните си страни.

Някои щати на САЩ вече са прилагали подобни програми. В Арканзас, Канзас и Мисури ^{22, 23} законодатели приеха закони, позволяващи на ненадминати висшисти, които не са завършили програма за пребиваване, да работят в медицински недостатъчно райони със съдействащ лекар. Тези лекари трябва директно да контролират новите лекари поне месец, преди да могат сами да видят пациентите. Друго предложение, което се предлага за справяне с недостига на психиатър, е наемането на асистенти на лекари, които да предоставят грижи. ^24-26

Моделът, предложен тук, е съпоставим с докторантурната колективна изследователка и съвместната работа, присъстваща на резидентите. В болниците сертифициран асистент на медицинска сестра помага на пациенти със здравни нужди под наблюдението на медицинска сестра. По същия начин, сътрудник на лекар може да помогне на психиатър под негово наблюдение. В здравната система на Sheppard Pratt в Балтимор, където работех преди това, например, медицинските сестри диктуват и подготвят обобщения за изписването на лекуващия лекар, с когото работят. Това са видовете задачи, които биха могли да свършат и сътрудниците на лекарите.

Времето за изчакване, за да получите нова оценка при психиатър, е огромно. Политиката е, че нов пациент, приет в стационарно отделение, трябва да бъде видян в рамките на 24 часа. С този модел сътрудниците на лекарите могат да видят пациентите в рамките на няколко часа, да се погрижат за най-непосредствените им нужди, да вземат анамнеза и да проведат физическо, и да напишат докладна записка на присъстващия психиатър, който да подпише. Понастоящем амбулаторната практика е толкова натоварена, че психиатрите нямат време да прочетат обобщените данни за изписването на пациентите, насочени към тях след скорошна хоспитализация, което често води до лошо последващо лечение. Сътрудниците на лекарите могат да прочетат обобщенията за изписването и да предоставят подходяща информация на лекуващите психиатри.

В стационарните отделения и спешните отделения медицинските сестри и социалните работници виждат пациентите преди лекуващия лекар, представят информация за пациента на лекуващия психиатър и документират своите открития. Излишно е лекарят да напише отново същия разказ. По-скоро лекарят може да добави допълнение към бележките на медицинската сестра или социалния работник и да излезе. Това би спестило много време.

Многобройни добре проектирани проучвания подкрепят приемането на модели за съвместна грижа като едно от средствата за осигуряване на качествена психиатрична помощ на по-голямо население. ^{27, 28} Американската психиатрична асоциация (APA) понастоящем обучава 3 500 психиатри в съвместна грижа чрез Инициативата за клинични практики за трансформиране на Medicare и Medicaid Services от Центровете за медикаменти. ^{29, 30} Въпреки това обучение и услугите, предоставяни от практикуващите медицински сестри и асистенти, недостигът на психиатри не е адекватно решен. Следователно трябва да мислим извън рамките, за да намерим други потенциални прагматични решения.

Просто увеличаването на работните часове или броя на практикуващите медицински сестри или асистенти, които вече са на практика, няма да реши проблема напълно. Моделът, предложен тук и по-рано ^31, вероятно ще подобри качеството на грижите, което сега предоставяме. Този модел не трябва да се разглежда като експлоатиране на тези несравними завършили медицина и създаване на двустепенна система на здравеопазване. Заплатата за тези лекари би била малък процент (5% -10%; това са произволни проценти) от възстановяването на разходите на лекуващия психиатър. Този модел не би засегнал заплатата на присъстващите психиатри; с този модел те биха могли да видят с 25% -50% повече пациенти (отново произволни проценти) с помощта и подкрепата на тези сътрудници на лекарите.

Възможно е да има присъщи бариери и усложнения при прилагането на този модел, които са трудни за предвиждане в този момент. Медицински сестри (222 000 плюс) и асистенти на лекари (83 000 плюс) имат фиксирана и структурирана учебна програма, имат национални изпитни съвети и национални организации с изисквания за повторно сертифициране и са лицензирани като независими практикуващи, поне що се отнася до CME.

Сътрудниците на лекарите ще се нуждаят от стандартизирана учебна програма и изпити, за да потвърдят това, което са учили и научили. Този процес може да бъде важна част от доверието на тези лица, както и оценката на културната компетентност. Ако този модел ще доведе успешно до формиране на конкретна клинична група, той може да се нуждае от собствена специфична идентичност, национална организация, национални стандарти за компетентност, национални процеси за сертифициране и сертифициране и национална конференция и CME или поне подраздел в национален поведенческа и медицинска здравна организация, като APA или Американската академия по детска и юношеска психиатрия.

Би било желателно да се проведе "полев тест" на концепцията за асоцииране на лекаря, за да се изяснят трудностите при прилагането, включително описаните по-горе, които биха могли да възникнат. Разходите за изпълнение на тази програма не трябва да предизвикват големи притеснения; 6-месечното обучение може да се проведе на доброволни начала или малка стипендия може да бъде изплатена чрез финансиране на завършено медицинско образование. Този модел може да се окаже възнаграждаващ в дългосрочен план, да спести трилиони долари за здравеопазване и да ни позволи да предоставим изключителни и навременни грижи.

Годишният доклад за състоянието на психичното здраве в Америка през 2020 г. установява, че повече от 70% от младите хора с тежко основно депресивно разстройство са се нуждаели от лечение през 2017 г. Процентът на възрастни с някакво психично заболяване, които не са получили лечение, е около 57.2%. ³² Междувременно от 1999 г. до 2014 г. коефициентът на самоубийства, адаптиран към възрастта в САЩ, нараства с 24%. ³³ Повече хора търсят помощ поради повишена информираност. ^{34, 35} В светлината на достъпа до услуги, предоставяни от ACA, лекарите могат да облекчат натоварването на психиатрите и да им позволят да предоставят по-добри грижи на повече хора. Не е задължително да използваме термина „лекарски сътрудник“и бихме могли да генерираме по-добри терминологии по-късно. Накратко, нека да се докоснем до басейните на ненадминати абитуриенти и свиващи се свивания! Ако този модел е успешен, той може да се използва в други специалности и страни. Залогът за нашите пациенти никога не е бил по-голям.

Препратки

1. Bishop TF et al. Здравеопазване 2016; 35 (7): 1271-7.

2. Институт по медицински директор на Националния съвет. Психиатричният недостиг: Причини и решения. 2017. Вашингтон: Национален съвет за поведенческо здраве.

3. Satiani A et al. Психиатричен Серв. 2018; 69: 710-3.

4. Carlat D. Psychiatric Times. 2010 август 3; 27 (8).

5. McCartney M. BMJ. 2017; 359: j5022.

6. Maslach C и Leiter MP. Световна психиатрия. 2016 юни 5; 15: 103-11.

7. Мерит Хокинс. "Мълчаливият недостиг: Бяла книга, изследваща тенденциите в търсенето, предлагането и набирането на персонал в психиатрията." 2018.

8. Sederer LI и Sharfstein SS. JAMA. 2014 г., септември 24; 312: 1195-6.

9. James DJ и Glaze LE. Проблеми с психичното здраве на затворниците и затворниците. 2006 г., септември, Министерство на правосъдието, Специален доклад на Бюрото на правосъдната статистика.

10. Koola MM et al. J Geriatr Care Res. 2018; 5 (2): 57-67.

11. Buckley PF и Nasrallah HA. Curr Psychiatr. 2016; 15: 23-4.

12. База данни на Американската медицинска асоциация. Отворени резиденции и стипендии.

13. Sinsky C et al. Ann Intern Med. 2016; 165: 753-60.

14. Koola MM. Curr Psychiatr. 2017 г. 16 (3): 19-20, 47, e1.

15. Koola MM и Sebastian J. HSOA J Psychiatry Depress Anpression. 2016 (2): 1-11.

16. Nasrallah HA и Chen AT. Ann Clin Psychiatry. 2017 август; 29 (3): 195-202.

17. Nasrallah HA. Curr Psychiatr. 2013 юли; 7-8.

18. Chen AT и Nasrallah HA. Шизофр Рез. 2019 юни; 208: 1-7.

19. Национална програма за съвместни резиденти, резултати и данни: 2019 г. Основен мач за резиденция. Национална програма за съвпадение на постоянни лица, Вашингтон, 2019

20. Masters KJ. J Лекар Асист. 2015 септември; 26 (3): 136-43.

21. Koola MM et al. J Nerv Ment Dis. 2011; 199 (12): 989-90.

22. "Новото лицензиране на Мисури предлага" Band-Aid "за недостиг на лекар." Kansas City Business Journal. Актуализирано 2017 г. на 16 май.

23. "След като спечели докторска медицина, тя се насочи обратно към училище - да стане медицинска сестра." СТАТИСТИКА. 2016 г. 8 ноември.

24. Keizer TB и Trangle MA. Психиатрия Акад. 2015 Дек; 39 (6): 691-4.

25. Miller JG и Peterson DJ. Психиатрия Акад. 2015 Дек; 39 (6): 685-6.

26. Смит МС. Curr Psychiatr. 2019 септември; 18 (9): 17-24.

27. Osofsky HJ et al. Психиатрия Акад. 2016 октомври; 40 (5): 747-54.

28. Dreier-Wolfgramm A et al. Z Gerontol Geriatr. 2017 май; 50 (Suppl 2): 68-77.

29. Хуанг Н и Баркил-Отео А. Психосоматика. 2015 ноември-декември; 56 (6): 658-61.

30. Raney L et al. Fam Syst Health. 2014 юни; 32 (2): 147-8.

31. Koola MM. Curr Psychiatr. 2016 г. (12) декември декември: 33-4.

32. Психично здраве Америка. Състояние на психичното здраве в Америка 2020 г.

33. Curtin SC et al. Кратка информация за NCHS. 2016 април; (241): 1-8.

34. Kelly DL et al. Ann Intern Med. 2020; 172 (2): 167-8.

35. Miller JP и Nasrallah HA. Curr Psychiatr. 2015; 14 (12): 45-6.

Д-р Коола е доцент в катедрата по психиатрия и поведенческо здраве в университета Стони Брук (Ню Йорк). Основната му област на интерес е ново терапевтично откритие в лечението на шизофрения. Той има особен интерес да подобри системата за предоставяне на здравни грижи за хора с психиатрични заболявания. Д-р Кула заяви, че няма конфликт на интереси. До него можете да се свържете с

Тази история първоначално се появи в MDedge.com.